Zusammenfassung
Eine 18-jährige Patientin stellte sich mit Bewegungseinschränkung der linken Finger und der Armbeugung links vor. 7 Tage zuvor war die Patientin gegen Hepatitis A (Impfstoff Havrix®) in den linken Oberarm geimpft worden. 2 Stunden nach der Impfung hatte ihre linke Hand begonnen anzuschwellen und zu schmerzen. Einen Tag später waren die Beweglichkeit der Finger und die Armbeugung links eingeschränkt. Klinisch-neurologisch zeigten sich bei Wechselinnervation keine manifesten Paresen. Der Reflexstatus war regelrecht. Bewegungen des linken Armes und der Finger schmerzten. Die linke Hand war überwärmt und geschwollen .
Es bestand eine mechanische Allodynie von li. Unterarm und Hand. Die Entzündungsparameter im Serum waren negativ. Der Liquor, die sympathische Hautantwort zu beiden Armen und Beinen wie auch die übrigen elektrophysiologischen Untersuchungen, waren regelrecht.
Die durchgeführte 3-Phasen-Szintigrafie beider Unterarme und Hände nach i. v. Injektion von 715 MBq 99mTc-HDP zeigte in der Skelettphase eine im Vergleich zur rechten Seite kräftigere Nuklidbelegung des Unterarm- und Handskelettes links, vor allem über der Handwurzel.
Differenzialdiagnostisch wurde eine Armplexusneuritis diskutiert. Eine Armplexusneuritis wurde als Nebenwirkung von Havrix® in der Fachinformation der Roten Liste sowie in der Vaccine Adverse Event Reporting Database beschrieben. Bei der Patientin fanden sich aber keine Paresen und keine Reflexdifferenz. Da die spontanen Schmerzen ganz im Vordergrund standen, gepaart mit Ödem, Überwärmung und Bewegungseinschränkung, wurde ein komplex regionales Schmerzsyndrom (CRPS, Sudeck-Syndrom) diagnostiziert.
Die Pathogenese des CRPS ist noch nicht vollständig verstanden. Posttraumatisch wird eine gesteigerte Immunreaktion im Gewebe mit neurogener Entzündung, eine Schädigung unmyelinisierter dünner Nervenfasern (small fibers), eine sympathikusvermittelte Erregung peripherer Nozizeptoren und eine Reorganisation sensorischer und motorischer Kortexareale diskutiert. Es werden 2 Typen unterschieden: CRPS Typ I und Typ II. Beide Typen unterscheiden sich nicht in der Klinik [1]. Während Typ I ohne offensichtliche Nervenläsion (nach Fraktur, Verstauchung, Operation oder wie im aktuellen Fall Bagatellverletzung) entsteht, entwickelt sich Typ II nach einer klinisch nachweisbaren Nervenschädigung (z. B. Carpaltunnelsyndrom). So kann nur beim Typ II elektroneurografisch oder myografisch eine periphere Nervenläsion nachgewiesen werden. Das CRPS geht nicht selten mit psychischer Comorbidität einher (Angst, Depression), sodass neben einer Schmerztherapie auch Psychotherapie empfohlen wird.
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Tatjana Pirrung
Klinik für Neurologie und Klinische Neurophysiologie
Direktor Prof. Dr. med. Detlef Claus
Klinikum Darmstadt
Akademisches Lehrkrankenhaus
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