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DOI: 10.1055/s-0029-1216284
Labordiagnostik bei Leber- und Pankreaserkrankungen
Publikationsverlauf
Publikationsdatum:
26. März 2009 (online)
1 Leber
Die Diagnose einer primären hepatobiliären Erkrankung bei Hund und Katze gestaltet sich für den Kliniker oft problematisch. Evidente klinische Symptome sind generell Ausdruck defizitärer hepatischer metabolischer und biochemischer Funktionen (Kohlenhydrat-, Fett- und Proteinmetabolismus, Entgiftung endogener und exogener Substanzen, immunologische Überwachung des Portalbluts) und bleiben oft unspezifisch. Zusätzlich führt eine Vielzahl nicht-hepatischer Erkrankungen aufgrund der immensen Leberperfusion (systemische und portale Blutversorgung) zu sekundären hepatischen Schäden ([Tab. 1]).
Tab. 1: Extrahepatische Erkrankungen mit sekundär erhöhten hepatobiliären Laborwerten.
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Ebenso gut ist es möglich, dass Resultate von Routine-Labor untersuchungen Hinweise auf Lebererkrankungen in klinisch unauffälligen Patienten geben. Komplizierter wird die Situation durch die Tatsache, dass infolge der massiven hepatischen Reservekapazität viele relativ spezifische Zeichen hepatobiliärer Dysfunktion (Ikterus, Hypoglykämie, hämorraghische Diathesen, hepatische Enzephalopathie und Aszites) erst in vorangeschrittenen Stadien der Erkrankung auftreten.
Nach sorgfältiger und gesamthafter Betrachtung aller Befunde aus Anamnese, klinischer Untersuchung, Bildgebung und Labordiagnostik muss der Kliniker entscheiden, ob abnormale Laborresultate relevante Lebererkrankungen widerspiegeln oder nicht.
Da es im Folgenden um die Beschreibung der einzelnen Tests gehen wird, ist es unerlässlich auf die Termini „Spezifität” und „Sensitivität” einzugehen, ohne die der Wert und die Aussagekraft eines medizinischen Tests nicht hinreichend verdeutlicht werden kann.
Die Spezifität eines Tests gibt die Anzahl negativer („normaler”) Resultate bei gesunden Individuen bzw. bei Fehlen der Krankheit an (Wahrscheinlichkeitsmaß: Gesunde richtig auszuschließen).
Die Sensitivität eines Tests gibt die Anzahl wahrer positiver (pathologischer) Ergebnisse bei kranken Patienten, bei denen die Krankheit mit Sicherheit besteht, an (Wahrscheinlichkeitsmaß: Kranke richtig zu erfassen).
1.1 Hämatologie
Die Erythrozyten eines Patienten mit hepatobiliärer Erkrankung können verschiedene morphologische Veränderungen aufweisen. Poikilozytose (Vielgestaltigkeit) ist ein häufiges Phänomen bei der Katze mit Hepatopathie und wird mit einem erhöhten oxidativem Stress der felinen Erythrozytenmembran erklärt (WEISS 1988) ([Abb. 1]). Normochrome Mikrozytosen sind ein häufiger Befund bei Hunden mit kongenitalen porto systemischen Gefäßanomalien (bis zu 60 %), seltener bei der Katze (bis zu 30 %) (Harvey in Schalm). Nach erfolgreicher chirurgischer Shuntligation normalisiert sich die Mikrozytose (MCV) in den überwiegenden Fällen (SIMPSON 1997). Bei entzündlichen Erkrankungen ist die chronische nicht-regenerative Inflammationsanämie ein relativ unspezifischer Befund und ist in der Regel normochrom (MCHC) und normozytär (MCV). Pathophysiologisch handelt es sich um eine Zytokin-mediierte relative Eisendefizienz, die in Zusatzuntersuchungen durch ein erniedrigtes Transferrin und erhöhtes Ferritin charakterisiert ist. Ein erniedrigtes Serumferritin hingegen wäre indikativ für chronische gastrointestinale Blutverluste.
Ein ikterischer Hund mit stark regenerativer Anämie (Hämatokrit < 20 %), Makrozytose, normal bis erhöhtem Gesamteiweiß ist dagegen sehr verdächtig für eine hämolytische Anämie (vor allem, wenn Sphärozyten vorhanden sind). Patienten mit hämolytischer Anämie haben zusätzlich oft hohe Leberenzyme und Serumgallensäuren. Diese Befunde sind dann bedingt durch hepatische Hypoxie und/oder Thromboembolie im Sinne einer sekundären intrahepatischen Cholestase.
Im Leukogramm lassen sich nur wenige Hinweise finden. Außnahmen wären neutrophile Leukozytosen bei Infektionen (bakterielle Cholangitis bei der Katze, selten beim Hund, Leptospirose beim Hund), oder wenn eine bakterielle Infektion ein primär hepatobiliäres Problem kompliziert (Septikämie bei Zirrhose (Hund) oder septische Galleperitonitis bei Perforation (biliäre Mukozele Hund, Cholelithen/Cholezystits Katze). Hunde und Katzen mit portosystemischen Gefäßanomalien zeigen nicht selten eine Neutrophilie als Reaktion auf rekurrierende Bakteriämien, da Endotoxine und Bakterien aus dem Pfortaderblut aufgrund ungenügender Kupfferzellaktivität nicht adäquat in den Lebersinusoiden gefiltert werden.
Milde Thrombozytopenien sind gelegentlich beim Hund mit Lebererkrankungen zu sehen und reflektieren am ehesten systemische infektiöse Prozesse. Eine verminderte Syntheserate aufgrund reduzierter hepatischer Thrombopoetinproduktion wird ebenfalls diskutiert.
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1.2 Urinanalsen
Urinanalysen geben eher indirekte Hinweise – ein niedriges spezifisches Gewicht (bis zu 1.005) infolge PU/PD ist häufig bei Patienten mit Lebererkrankungen. Pathophysiologische Mechanismen sind hier: verminderte hepatische Harnstoffproduktion mit resultierender reduzierter Tonizität des renalen medullären Interstitiums; verminderte hepatische Degradation des freien Serumkortisols und anderer Steroidhormone (Interferenz mit den ADH-Rezeptoren der Sammelröhrchen in der Niere), sowie psychogene zentrale Aktivierung des Durstzentrums durch akkumulierte Metaboliten des Leberstoffwechsels. Weitere Befunde bei Patienten mit Lebererkrankungen sind Bilirubinurie (Katze) und Ammoniumbiurat-Kristalle (Stechapfelform, [Abb. 2]) bei beiden Spezies. Ammoniumbiurat-Kristalle können ohne hepatobiliäre Erkrankungen bei der Englischen Bulldogge und dem Dalmatiner auftreten (BARTGES 1994).
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1.3 Fäzes
Acholischer Stuhlgang bezeichnet (hell)graue Stühle (Fehlen oxidierter Bilirubinpigmente), die selten bei vollständiger extrahepatischer Cholestase vorkommen.
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1.4 Aszites
Im Verlauf chronischer (fibrosierender) Lebererkrankungen kommt es zu portaler Hypertension, was in Folge zu einem klaren Bauchhöhlenerguss führt. Aszites sollte immer punktiert werden, da Proteingehalt und Zellzahl wertvolle Hinweise liefern können, wo das Problem lokalisiert ist. Bei Aszites infolge portaler Hypertension handelt es sich typischerweise um ein reines Transsudat (< 2.500 Zellen, Protein < 25 g/l). Ein Erguss mit höheren Bilirubinkonzentrationen im Vergleich zum Serumbilirubin weist auf eine Perforation des Gallesystems (Gallegänge/Gallenblase) hin. Aszites als Spätfolge chronischer Lebererkrankungen ist bei der Katze sehr selten.
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1.5 Bilirubin
Bilirubin entsteht durch den Abbau des Hämoglobins im retikuloendothelialen Systems. Dort entsteht unkonjugiertes Bilirubin, das an Albumin gebunden zur Leber fließt, dort konjugiert und anschließend biliär exkretiert wird. Eine Hyperbilirubinämie kann also prähepatisch, hepatisch oder posthepatisch bedingt sein. Da die Leber massive Reservekapazitäten bezüglich der Metabolisierung und Exkretion von Hämproteinen besitzt, führt eine Hämolyse alleine nicht notwendigerweise zu erhöhtem Serumbilirubin. Vielmehr führt die Anämie-bedingte hepatische Hypoxie zu Hepatozytenschädigungen, die wiederum eine verminderte Bilirubinexkretion zur Folge haben. Ein Blick auf die Resultate der Hämatologie sollte die Frage prähepatisch Ja/Nein klären. Für die Differenzierung hepatisch/posthepatische Hyperbilirubinämie gibt es keinen aussagekräftigen Labortest, da unkonjugierte und konjugierte Bilirubinformen bei beiden Prozessen überlappen. Eine ultrasonographische Untersuchung der Leber und ableitenden Gallewege ist in dem Fall indiziert. Bei chronischen cholestatischen Prozessen knüpft sich konjugiertes Bilirubin kovalent an das Serumalbumin (sog. Deltabilirubin). Diese Bindung verhindert eine renale Exkretion und erschwert die Wiederaufnahme durch Hepatozyten. Die damit verlängerte Lebensdauer hat Konsequenzen für die Diagnose und das Monitoring cholestatischer Erkrankungen: Nach Resolution der Cholestase werden das unkonjugierte und „konventionell” konjugierte Bilirubin nach wenigen Tagen ausgeschieden, das sog. „Deltabilirubin” verbleibt in der Zirkulation und ist weiterhin Teil des Serumbilirubins. Aus diesem Grund kann der Patient selbst bei erfolgreicher Behebung der Cholestase für Wochen (t ? Albumin = 8–14 Tage) hyperbilirubinämisch und selbst klinisch ikterisch bleiben (Kirk12).
Bei der septischen Cholestase kommt es zu einer Zytokinmediierten Hemmung der kanalikulären Gallensäuren-Transporter. Septische Cholestasen können sich mit oder ohne hepatobiliäre Läsionen entwickeln und scheinen häufiger bei der Katze zu sein.
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1.6 Transaminasen
Serum Alanin-Aminotransferase (ALAT) und Aspartat-Aminotransferase (ASAT). ALAT und ASAT sind in hohen Konzentrationen in der Leber, aber auch in anderen Geweben vorhanden. Vor allem die ASAT ist in höheren Konzentrationen in Nieren, Herzmuskel und Skelettmuskulatur und in messbaren Konzentrationen im ZNS, Dünndarm und Milz vorhanden. Im Vergleich dazu ist die ALAT primär in der Leber lokalisiert mit 4-fach höheren Konzentrationen als in den Kardiomyozyten und 10fach höheren Konzentrationen als in den Nieren ([Abb. 3], ZINKL et al. 1971). Die Lokalisation der ALAT und ASAT in der wässrigen Zytosolfraktion der Hepatozyten ist der Grund für ihr rasches Ausschwemmen selbst bei kleineren Änderungen in der hepatozellulären Membranpermeabilität. Dieses schnelle Ausströmen limitiert den diagnostischen Wert dieser Enzyme zwischen reversiblen und irreversiblen Membranschäden, sowie dem Ausmaß der Gewebeschädigung zu differenzieren. Eine Tatsache, die selten bedacht wird, ist, dass die ALAT höhere Konzentrationen in den periportalen Hepatozyten erreicht, während die ASAT in höheren Konzentrationen in den periazinären (Zone 3, zentrolobulär) Hepatozyten vorkommt. Die relative Serumaktivität beider Enzyme kann also theoretisch die azinäre Zone der Läsion im hexagonalen Leberläppchen widerspiegeln (REJ 1989).
Die ALAT ist ein leberspezifisches Enzym, obwohl schwere Muskelschäden (Nekrosen) ebenfalls zu einer Aktivitätserhöhung führen können. Die t ? der ALAT ist in den Lehrbüchern generell mit 2,5 Tagen beim Hund angegeben, obwohl es hier kontroverse Daten gibt. Bei der Katze existieren keine publizierten Daten. Es wird davon ausgegangen, dass die t ? bei der Katze um die 6 h liegt. Ausgetretene ALAT wird größtenteils via sinusoidale Hepatozyten wieder aufgenommen und so aus der Zirkulation entfernt. Bei schweren Leberschäden ist dieser Schritt erschwert und hohe Enzymaktivitäten werden auf diese Weise augmentiert. Höchste Werte liegen bei nekroinflammatorischen Läsionen vor, bei Neoplasien sind geringbis mittelgradige Erhöhungen beschrieben.
Die ASAT ist im Zytosol und in den Mitochondrien vorhanden und gilt als sensitiver, aber weniger spezifisch für Lebererkrankungen. ASAT-Erhöhungen verlaufen gewöhnlicherweise in geringerer Höhe parallel zu ALAT-Enzymaktivitäten. Höhere ASAT-Werte im Vergleich zur ALAT sieht man typischerweise bei Muskelschäden. Beim Hund liegen widersprüchliche Angaben vor; die Daten reichen beim Hund von Minuten bis zu 20 Stunden, bei der Katze sind 77 Minuten angegeben.
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1.7 Alkalische Phosphatase (ALP)
Die ALP ist ein Membran-gebundenes Enzym, bei Hund und Katze existieren multiple Isoenzyme (Leber-, Knochen-, intestinal-, plazentar-induziert), wobei die Glukokortikoid-induzierte Isoform nur beim Hund vorkommt. Die drei mehrheitlich beim Hund im Serum vorkommenden Isoenzyme sind die Knochen (B-ALP, bone = B), Leber (L-ALP) und Corticosteroid (C-ALP) Form. Die B-ALP umfasst ca. 30 % der Gesamt-ALP beim Hund und ist bei Prozessen mit erhöhter Osteoblastenaktivität (Knochenwachstum, Osteomyelitis, Osteosarkom, sek. renaler Hyperparathyreoidismus) erhöht. Die L-ALP sitzt auf der luminalen Oberfläche des biliären Epithels und auf der kanalikulären Hepatozytenmembran. Die t ? ist ca. 70 h beim Hund und nur 6h bei der Katze.
Die kurze t ? bei der Katze und die Tatsache, dass feline Hepatozyten nur wenig ALP beinhalten sind für die niedrigeren Serumwerte im Vergleich zum Hund verantwortlich. Hinzu kommt, dass Katzen keine C-ALP Isoform besitzen. Diese Punkte veranschaulichen, warum die ALP bei der Katze eine schlechte Sensitivität (50 %), aber sehr gute Spezifität (93 %) als Screeningenzym für Lebererkrankungen besitzt (CENTER et al. 1986). Die stärksten Erhöhungen der L-ALP sind mit cholestatischen Prozessen und primären Leberneoplasien beschrieben. Weniger hohe Enzymaktivitäten sind mit chronischer Hepatitis und nodulärer Hyperplasie publiziert (CENTER et al. 2007). Antikonvulsiva (Phenobarbital, Primidon) können beim Hund – nicht bei der Katze – die Produktion der L-ALP induzieren (bis zu 100fache Erhöhungen) (STURTEVANT 1977, HOFFMAN 1977). Es ist wichtig zu beachten, dass die absolute Höhe der ALP nicht zur Differenzierung extra versus intrahepatische Cholestase herangezogen werden kann, da ALP-Werte bei beiden Szenarien überlappen (CENTER et al. 2007)
Die C-ALP ist ebenfalls auf der kanalikulären Hepatozytenmembran lokalisiert und kann bei Hunden nach Steroidgabe oder Cushing Syndrom z. T. dramatisch erhöht sein. Bei chronischer Krankheit kann diese Isoform durch Stress induzierte endogene Glukokortikoidsekretion ebenfalls erhöht sein. Rassetypische Besonderheiten sind in Einzelfällen zu berücksichtigen. Eine benigne familiäre alkaline Hyperphosphatasämie ist bei 3 bis 4 Monate alten Sibirian Husky Welpen beschrieben (> 5-fach höhere B-ALP-Werte verglichen mit nicht verwandten Huskywelpen) (LAWLER 1996) Der Schottische Terrier ist notorisch bekannt für z. T. massive ALP-Erhöhungen. Obwohl bei dieser Rasse auch eine höhere Prävalenz an Erkrankungen, die gewöhnlich mit hohen ALP-Aktivitäten assoziiert sind, gefunden wurde, ist die Ursache für die hohen ALPAktivitäten weiter unklar (NESTOR 2006). Eine aktuelle Studie beim Schottischen Terrier konnte interessanterweise zeigen, dass die Hunde mit erhöhter C-ALP ebenfalls signifikant erhöhte Sexualhormonkonzentrationen nach ACTH-Stimulation zeigten. Diese Resultate sprechen gegen eine bisher vermutete benigne familiäre alkaline Hyperphosphatasämie bei dieser Rasse (abstract).
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1.8 Gamma Glutamyl Transferase (GGT)
Die hepatische GGT ist ebenfalls auf der kanalikulären Hepatozytenmembran lokalisiert. Beim Hund hat die GGT mit 50 % eine schlechte Sensitivität und vergleichsweise gute Spezifität (87 %) für die Diagnose hepatobiliärer Erkrankungen (CENTER 1996). Gegenüber der ALP ergeben sich beim Hund keine besonderen diagnostischen Vorteile, die höchsten Konzentrationen sind mit Gallegangsobstruktion, Cholangiohepatitis und Cholezystitis assoziiert. (STEIN et al. 1989) Bei der Katze hat die GGT im Vergleich zur ALP eine bessere Sensitivität (86 versus 50 %), aber schlechtere Spezifität (67 versus 93 %) (CENTER et al. 1986). Interessanterweise ist die GGT bei Katzen mit idiopathischer hepatischer Lipidose im Vergleich zur oft dramatisch erhöhten ALP nicht oder nur ggr. erhöht. Bei einer sekundären hepatischen Lipidose infolge einer nekroinflammatorischen Läsionen der Gallegänge oder des Pankreas hingegen, kann die GGT die ALP sogar übersteigen. Die Ursache für diesen Unterschied ist wahrscheinlich in der Beteiligung der duktalen Epithelzellen mit größerem Potential für GGT-Produktion zu sehen (CENTER et al 2007). Analog zur ALP-Aktivität kann auch die Bestimmung der GGT nicht zwischen intra- und extrahepatischer Cholestase differenzieren.
Grundsätzlich ist die G rößenordnung der hepatobiliären Enzymerhöhung proportional zum Schweregrad der aktiven hepatobiliären Läsion. Die absolute Höhe kann jedoch nicht zur Vorhersage der funktionellen hepatischen Kapazität herangezogen werden und selbst hochgradige Aktivitätssteigerungen sind aufgrund der enormen hepatischen Regenerationskapazität prognostisch nicht aussagekräftig. Im Gegenteil können normale oder nur mild erhöhte Enzymaktivitäten mit sog. „End-stage”-Lebererkrankungen einhergehen, wenn bereits ein Großteil der Hepatozyten durch Bindegewebe ersetzt wurde oder ein prolongierter Enzymaustritt eine Depletion der Enzymvorräte zur Folge hat.
Daher ist die prognostische Relevanz einer einmaligen Enzymmessung im Vergleich mit der sequentiellen Bestimmung in Kombination mit Leberfunktionstests und Histologie (Leberbiopsie) gering.
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1.9 Laktat Dehydrogenase (LDH)
Die LDH ist nicht leberspezifisch. Höchste Konzentrationen finden sich in Skelettmuskulatur, Herz, Niere, Darm, Leber, Lunge, Pankreas. Jede Gewebe-LDH hat mindestens 5 Isoenzyme. Die LDH-Bestimmung hat keinen diagnostischen Wert verglichen mit der Messung der ALT/ALP-Aktivitäten (MILNE 1987).
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1.10 Leberfunktionstests
Die Beurteilung der Leberfunktion erfordert die Evaluation synthetischer und exkretorischer Kapazitäten der Leber. Auf dem Routinechemogramm sind für den Kliniker bereits einige nützliche Funktionsparameter enthalten. Zu diesen Funktionstests zählen: Albumin, Bilirubin, Cholesterin, Glukose und Harnstoff. Obwohl diese Tests nicht besonders sensitiv und spezifisch sind, sind sie dennoch schnell und einfach zur Hand und können einen Verdacht eines primär hepatobiliären Problems erhärten.
Albumin wird exklusiv in der Leber synthetisiert und Hypalbuminämie ist ein häufiger Befund bei chronischen Lebererkrankungen. Die Syntheseleistung ist allerdings erst bei einem Verlust von ca. 70 % Lebermasse beeinträchtigt. Es gilt immer zu beachten, dass eine Hypalbuminämie auch durch Glomerulopathien, Enteropathien, Vaskulitiden, Blutverlust und sog. „Third-spacing”, d. h. Verlust in Körperhöhlenergüsse (meist Aszites) verursacht werden kann.
In der Leber werden ebenfalls die Gerinnungsfaktoren synthetisiert und obwohl abnormale Gerinnungsparameter (Prothrombinzeit (PT), partielle Thromboplastinzeit (PTT), Thrombinzeit (TT), Fibrinspaltprodukte (FDP) oder Fibrinogenkonzentrationen) häufig bei Patienten mit hepatobiliären Erkrankungen sind, kommt es nur sehr selten zu Spontanblutungen. Am häufigsten sind milde PTT-Erhöhungen (1,5 Mal), sowie tiefe Fibrinogenkonzentrationen (< 100–200 mg/dl) bei Tieren mit schweren Läsionen. Die sogenannten Globaltests (PT and PTT) der Gerinnungskaskade sind verhältnismäßig grobe Tests, d. h. selbst bei normalen oder nur ggr. erhöhten Gerinnungszeiten, kann ein Patient dennoch erhöhte Blutungsneigungen zeigen. In einem solchen Fall können die sog. PIVKAs (Proteins Induced By Vitamin K Antagonism) bestimmt werden. Es handelt sich um inaktive Vorstufen der Gerinnungsfaktoren, die für Blutungen verantwortlich ein können. Es ist zu beachten, dass die PIVKAs schon nach einmaliger parenteraler Vitamin-K-Gabe wieder im Referenzbereich liegen können.
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1.11 Gallensäuren (GS)
Wenn nach initialer Evaluation des Patienten der Verdacht einer primären Lebererkrankung besteht, sollte immer ein spezifischer Leberfunktionstest durchgeführt werden. Serum-GS sind ein exzellenter und in der Praxis einfach durchzuführender Leberfunktionstest. Nachdem die GS in der Leber aus Cholesterin synthetisiert und mit Taurin (95 %) und Glyzin (3 %) konjugiert worden sind, werden sie biliär exkretiert und in der Gallenblase gespeichert. Nach Futteraufnahme kommt es zu einer Cholezystokinin-vermittelten Gallenblasenkontraktion und die GS werden via Ductus choledocus ins Duodenum gespült. Dort sind sie für die Emulsifizierung (Mizellenbildung) und Fettverdauung essentiell. Im terminalen Ileum werden diese GS resorbiert und gelangen via Portalkreislauf wieder in die Leber (enterohepatischer Kreislauf ). Ein gestörter enterohepatischer Kreislauf führt zu erhöhten Serum-GS Konzentrationen und ist bei kongenitalen oder erworbenen portosystemischen Gefäßanomalien und Cholestasen zu finden. Klinisch ist es möglich, diesen Kreislauf durch die Messung präprandialer (12 h gefastet) und postprandialer (2 h nach Futteraufnahme) GS zu beurteilen.
Bei Hund und Katze liegt die Sezifität prä(>15 µmol/l)- und postprandialer (> 25 µmol/l) GS für hepatobiliäre Erkrankungen bei 95 und 100 %. Die Sensitivität der GS für hepatobiliäre Erkrankungen ist nicht hoch genug (54–74%), um sie als Routine-Screeningtest einzusetzen. Die zwei Ausnahmen hier sind kongenitale portosystemische Gefäßanomalien und die Zirrhose beim Hund.
Faktoren, die die Interpretation der GS komplizieren können, sind interdigestive spontane Gallenblasenkontraktionen (bei olfaktorischen Reizen), sowie verzögerte Magenentleerungen und intestinale Transitzeit. Eine hochgradige Ileitis oder eine anamnestische Darmresektion können tiefe postprandiale GS zur Folge haben.
Es ist wichtig, sich bei der Interpretation der Serum-GS die Grenzen des Tests vor Augen zu halten. GS können weder unter schiedliche hepatobiliäre Erkrankungen voneinander differenzieren, noch können sie den histologischen Schweregrad oder das Ausmaß des portosystemischen Shunts vorhersagen. Serum-GS sind entweder normal oder abnormal und eignen sich damit nur bei Erreichen des Referenzbereichs für eine Beurteilung des Therapieerfolgs.
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1.12 Ammonium (NH4)
Die Bestimmung der Ammonium(NH 4 )-Konzentration im Plasma ist ein weiterer sehr sensitiver Leberfunktionstest. Die Leber verstoffwechselt intestinal gebildetes NH 4 hauptsächlich zu Harnstoff und auch hier besitzt sie eine enorme Reservekapazität, so dass erhöhte NH 4 - oder erniedrigte Harnstoffkonzentrationen selten bei parenchymalen Lebererkrankungen auftreten, sondern eher bei portosystemischen Gefäßanomalien. Der Effekt des portosystemischen Shunts auf die Harnstoffkonzentration ist weniger stark ausgeprägt. Grund hierfür ist die als Folge der unzureichenden portalen Blutversorgung verstärkt ausgebildete hepatische arterielle Durchblutung. Ein relativ hoher Anteil des NH 4 -reichen systemischen Bluts erreicht die Leber über diesen arteriellen Weg und wird dort zu Harnstoff umgebaut. Plasma-NH 4 Konzentrationen sind daher v. a. bei portosystemischen Gefäßanomalien (kongenital oder erworben) und Leberinsuffizienzen anderer Genese erhöht. Bei Hund und Katze mit portosystemischen Shunts besitzen NH 4 -Basalwerte (12 h nüchtern) > 50 µmol/l eine Sensitivität von 98 % und eine Spezifität von 89 %. In wenigen Fällen (v.a. bei kleinen Shuntvolumina) kann das basale NH 4 im Normalbereich liegen. In diesen Fällen kann ein NH 4 -Toleranztest (ATT) durchgeführt werden: Nach Blutabnahme für den Basalwert werden 100 mg/kg NH 4 Cl (3 g Gesamtdosis nicht überschreiten) mit etwas Futter vermischt gefüttert und erneut EDTA-Plasma nach 30 min abgenommen. Bei gesunden Tieren, oder Patienten mit hepatobiliären Erkrankungen ohne portosystemischen Shunt übersteigt der stimulierte Wert nicht das 2-fache des Basalwertes. Der peroral durchgeführte ATT kann zu Erbrechen führen. In solchen Fällen besteht die Möglichkeit eines rektalen ATT: 2 ml/kg einer 5%igen (NH 4 ) 2 SO 4 -Lösung wird als Klistier soweit proximal ins Kolon wie möglich eingegeben und ebenfalls nach 30 min erneut Blut genommen. Bei Patienten mit Anzeichen einer hepatischen Enzephalopathie (Lethargie, Stupor) ist ein ATT kontraindiziert, da eine zusätzliche Ammoniumgabe zum Koma führen kann.
Bei der Interpretation der Ammoniumwerte Irischer Wolfshundwelpen ist Vorsicht geboten. Bei dieser Rasse, die relativ häufig (2–3 %) von kongenitalen portosystemischen Shunts betroffen ist, ist eine transiente Hyperammoniämie infolge eines defizienten Harnstoff-Zyklus beschrieben (ZANDVLIET 2007). Aus diesem Grund sollte im konkreten Verdachtsfall bei jungen Hunden dieser Rasse eine Bestimmung der postprandialen Gallensäurenkonzentration durchgeführt werden. Cobalamin (Vit. B12) und Argininmangelzustände sind ebenfalls mit Hyperammoniämien beschrieben.
Hauptproblem und Grund für die im Vergleich zu den Serum-GS seltener durchgeführte NH 4 -Messung sind anspruchsvolle Probenentnahme und -Versand. Bei der Blutabnahme sollte möglichst wenig aspiriert werden um Hämolse zu verhindern (Erythrozyten enthalten verhältnismäßig viel NH 4 ). Vorgekühlte EDTA-Röhrchen sind ratsam und die Probe muss unverzüglich gekühlt zentrifugiert und bis zur Analyse (max. 1 h nach Entnahme) auf Eis gelagert werden. Für die Praxis gibt es ein validiertes portables NH 4 -Messgerät.
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