Traitement endoscopique des sténoses anastomotiques cholédoco-cholédociennes post transplantation hépatique (TH) par prothèse métallique extirpable

Introduction: Les complications biliaires post TH sont fréquentes avec une prévalence de 8 à 30%. Les sténoses de l'anastomose cholédoco-cholédocienne (SACC) représentent la majorité de ces complications. Leur traitement n'est pas codifié et la place de la cholangiografie rétrograde reste encore débattue. Actuellement un des traitements reconnus consiste en la pose d'une ou plusieurs prothèses plastiques avec une période de calibrage en moyenne de 6 mois. Objectif: Evaluer la faisabilité et l'efficacité de la mise en place et de l'extraction endoscopiques de prothèses métalliques expansives couvertes dans les SACC.

Patients et Méthodes: Patients ayant présenté une SACC post TH traitée entre juin 2007 et avril 2008 par pose endoscopique d'une prothèse métallique type Wallstent Permalune (Boston Scientific). La SACC était dans tous les cas prouvée par cholangiografie IRM; les patients avaient soit une persistance de la SACC malgré deux traitements endoscopiques au moins par dilatation et pose de prothèses plastiques soit une sténose anastomotique de novo. Toutes les prothèses étaient insérées par le même endoscopiste, un contrôle cholangiographique per-endoscopique a été systématiquement réalisé après extraction de la prothèse.

Résultats: Neuf patients (7 hommes, 2 femmes, d'age moyen 58±5 ans) ont étéétudiés. Le délai médian d'apparition de la sténose post-TH était de 7 mois. Six patients avaient bénéficié auparavant d'un traitement endoscopique de la SACC par pose de prothèses biliaires plastiques avec une moyenne de 3,8 procédures, trois patients étaient naïfs de toute procédure. La mise en place correcte de la prothèse métallique a été possible dans tous les cas; une sphinctérotomie endoscopique a été réalisée chez les 3 patients naïfs; une dilatation hydrostatique de la sténose au ballonnet a été associée dans 2 cas. Aucune complication pancréatique, hémorragique ou infectieuse n'est survenue après le geste. La durée moyenne de calibrage de la sténose a été de 6 semaines (4–8); l'ablation de la prothèse a été possible dans tous les cas. Elle était réalisée avec une pince dents de rat sans difficulté dans 6 cas; chez 3 patients, la prothèse avait migré vers le haut avec incarcération des mailles de l'extrémité distale dans la papille; la désincarcération a toujours été possible après incision diathermique de la muqueuse duodéno-papillaire. Le contrôle cholangiographique après ablation de la prothèse montrait l'absence de sténose résiduelle chez 8 patients et la persistance de la sténose chez un patient, conduisant à la mise en place successive de 2 autres prothèses métalliques de même type. Après un suivi moyen de 7±3,5 mois, il n'a pas été mis en évidence de nouvelle sténose anastomotique chez les 9 patients.

Conclusion: Le traitement de la SACC post TH par prothèse métallique partiellement couverte extirpable est possible et efficace. Il pourrait être recommandé, avec l'arrivée de nouvelles prothèses totalement couvertes, comme le traitement de première intention de ce type de sténoses.