Einspruch gegen routinemäßige Leitungswasseruntersuchung

Der Novellierungsentwurf zur Novellierung der Trinkwasserverordnung (TrinkwV) vom 28. 11. 2008 sieht in § 14, Absatz 3 routinemäßige, ungezielte Leitungswasseruntersuchung (z. B. in Krankenhäusern) auf Legionellen und Pseudomonas aeruginosa vor. Die Sektion Nosokomiale Infektions-prävention der DGI hat dazu am 11. 2. 2009 den folgenden Einspruch an das Bundesministerium für Gesundheit gesandt.

Da die geplante Novelle der TrinkwV erheblich in unser Arbeitsfeld „Infektionsprävention/Krankenhaushygiene” eingreift, erheben wir hiermit – auch im Namen des Vorstands der Deutschen Gesellschaft für Infektiologie (DGI) – Einspruch gegen § 14 (3) in Verbindung mit Anlage 1 Teil II des oben genannten Novellierungsentwurfs. Diese Stelle des Novellierungsentwurfs sieht vor,

dass aus Wasserversorgungsanlagen, aus denen Trinkwasser im Rahmen einer gewerblichen oder öffentlichen Tätigkeit abgegeben wird und die Duschen, Springbrunnen und Einrichtungen zur Vernebelung von Trinkwasser enthalten, das Wasser durch ergänzende systemische Untersuchungen an mehreren repräsentativen Probenahmestellen auf Legionellen („Legionella spec.”) zu untersuchen sind und dass aus Wasserversorgungsanlagen in Bereichen, in denen sich Patienten mit höherem Risiko für Krankenhausinfektionen befinden (z. B. Krankenhäuser, Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen, Einrichtungen für ambulantes Operieren, Dialyseeinrichtungen sowie Entbindungs-einrichtungen), zusätzlich eine mikrobiologische Untersuchung auf Pseudomonas aeruginosa durchzuführen ist. Für Legionellen und P. aeruginosa wird in Anlage 1 Teil II ein „technischer Maßnahmenwert” von „100/100 ml” bzw. von „1/100 ml” gefordert. Nach § 3, Punkt 9 ist der „technische Maßnahmenwert” ein Wert, bei dessen Überschreitung eine von der Trinkwasser-Installation ausgehende vermeidbare Gesundheitsgefährdung zu besorgen ist und Maßnahmen zur hygienisch-technischen Überprüfung der Trinkwasser-Installation im Sinne einer Gefährdungsanalyse eingeleitet werden.

Gegen den § 14 (3) des Novellierungsentwurfs sind im Einzelnen folgende Einwände vorzubringen:

Bezug zur derzeit gültigen Fassung der TrinkwV

Bereits aufgrund der derzeit gültigen Fassung der TrinkwV kann das Gesundheitsamt gemäß § 20, Absatz 1, Punkt 4 a) anordnen, die Trinkwasseruntersuchungen zu der Feststellung auszudehnen, ob P. aeruginosa oder Legionellen in Konzentrationen im Wasser enthalten sind, die eine Schädigung der menschlichen Gesundheit besorgen lassen.

Einerseits ist diese Bestimmung als ausreichendes Instrument zur behördlichen Anordnung von Trinkwasseruntersuchungen auf Legionellen und P. aeruginosa anzusehen, insbesondere zur Aufklärung epidemischer Häufungen. Andererseits sind in Fällen, in denen es durch Anordnung des Gesundheitsamts oder anderweitige Initiative aus Gründen der Primärprävention (d. h. ohne das Vorliegen entsprechender Erkrankungsfälle) zu derartigen Untersuchungen ganzer Gebäude kam, in aller Regel erhebliche Kosten entstanden, ohne den gesundheitlichen Nutzen dieser Maßnahme nachweisen zu können. Hier wird die Grundproblematik des § 14 (3) im Novellierungsentwurf der TrinkwV deutlich: Für die Untersuchungen auf Legionellen und P. aeruginosa wird offenbar ein infektionspräventiver Effekt postuliert, der mit wissenschaftlichen Daten nicht ausreichend belegbar ist.

Legionellen

Legionellen sind als Krankheitserreger zweifellos ernst zu nehmen. Unbestritten ist ebenfalls, dass (erwärmtes) Trinkwasser eine häufige Infektionsquelle darstellt. Unbewiesen ist dagegen, dass die Bestimmung der Legionellenkonzentration im Trinkwasser Rückschlüsse auf das Infektionsrisiko ermöglicht. Zahlreiche Veröffentlichungen wie auch eigene Erfahrungen zeigen vielmehr, dass in Krankenhäusern und anderen öffentlichen Gebäuden an multiplen Entnahmestellen Legionellenkonzentrationen von über 100 koloniebildenden Einheiten (KBE) pro 100 ml Wasser vorhanden sein können, ohne dass es zu Erkrankungsfällen kommt. Auf der anderen Seite sind Legionellose-Ausbrüche beschrieben, bei denen die als Infektionsquelle vermuteten Hausinstallationssysteme minimale Legionellenkonzentrationen aufwiesen. Dieses Dosis-Wirkungs-Paradoxon [1, 2] gilt als deutlicher Hinweis darauf, dass das Risiko, eine Legionelleninfektion aus dem Trinkwasser zu erwerben, in erster Linie von Faktoren wie der Erregervirulenz, der Empfänglichkeit exponierter Personen und dem Übertragungsmodus abhängt. Ein Einfluss der Legionellenkonzentration im Wasser auf das Infektionsrisiko ist dagegen mit wissenschaftlichen Daten nicht belegbar. Insbesondere liegen keine Daten vor, die belegen, dass von Trinkwasser- oder Hausinstallationssystemen mit Legionellenkonzentrationen > 100 KBE/100ml eine größere Gesundheitsgefährdung zu besorgen ist als von Systemen mit < 100 KBE/100 ml.

Die in § 14 (3) des Novellierungsentwurfs geforderten Untersuchungen auf Legionellen und der technische Maßnahmenwert sind nicht nur als unwirksam im Sinne der Infektionsprävention anzusehen, sie könnten sich in der Praxis sogar als kontraproduktiv erweisen: Betreiber von Hausinstallationen mit Legionellenkonzentrationen unterhalb des vorgeschlagenen technischen Maßnahmenwerts könnten das verbleibende Infektionsrisiko für minimal bzw. unvermeidbar halten. Bei Krankenhäusern, die sich an den entsprechenden Empfehlungen des Umweltbundesamtes [3] orientieren, ist heute schon die Möglichkeit einer Fehleinschätzung gegeben, das Risiko nosokomialer Legionellosen vernachlässigen zu können.

Es ist somit festzustellen:

• Für ungezielte Trinkwasseruntersuchungen auf Legionellen (d. h. ohne das Vorliegen von Legionellose-Fällen) wird bisweilen ein infektionspräventiver Effekt postuliert [3], der sich jedoch mit wissenschaftlichen Daten nicht belegen lässt.

• Der technische Maßnahmenwert für Legionellen wurde willkürlich festgelegt und ist wissenschaftlich unbegründet.

• Für eine Gefährdungsanalyse ist nach heutigem Kenntnisstand die Ermittlung der Legionellenkonzentration im Trinkwasser als alleinige infektionsrelevante Bezugsgröße ungeeignet.

• Bei Risikopatienten muss im Bereich der Patientenversorgung jede relevante Legionellenexposition vermieden werden (z. B. durch strikte Verwendung von abgekochtem bzw. sterilem Wasser für die Magensondenernährung), gleichgültig, ob die Legionellenkonzentration des verwendeten Wassers über oder unter dem technischen Maßnahmenwert liegt.

• Es ist zu befürchten, dass sich die Untersuchungen auf Legionellen und der technische Maßnahmenwert nach § 14 (3) des Novellierungsentwurfs nicht nur als unwirksam im Sinne der Infektionsprävention sondern – durch Vermittlung eines falschen Sicherheitsgefühls sogar als kontraproduktiv erweisen.

• Die in § 14 (3) des Novellierungsentwurfs geforderten Legionellenuntersuchungen, die bei Überschreitung des technischen Maßnahmenwerts ggf. zusätzlich anfallenden hygienisch-techni-schen Überprüfungsmaßnahmen sowie die damit einhergehende Überwachungs- und Vollzugsbürokratie werden erhebliche Kosten verursachen, deren Nutzen für die öffentliche Gesundheit nicht erkennbar ist.

Pseudomonas aeruginosa

Pseudomonas aeruginosa kann als opportunistischer Krankheitserreger bei Risikopatienten schwere nosokomiale Infektionen verursachen. Als Infektionsquellen sind Hausinstallationssysteme (besonders Wasserarmaturen in der Systemperipherie) vielfach beschrieben, als Übertra-gungswege überwiegend der Kontakt mit kontaminiertem Wasser, kontaminierten Händen oder Gegenständen. Neben P. aeruginosa kann das Trinkwasser der Hausinstallation auch andere Bakterien enthalten, die als opportunistische Krankheitserreger ebenfalls schwere nosokomiale Infektionen verursachen können, z. B. Acinetobacter baumannii und Stenotrophomonas maltophilia. Wie P. aeruginosa können diese Bakterien Teile der Hausinstallation dauerhaft oder vorübergehend besiedeln und sich im Trinkwasser vermehren.

P. aeruginosa ist ein ubiquitär verbreitetes Bakterium, das nicht nur im Trinkwasser vorkommt sondern auch in vielen anderen Formen von Wasser und wässrigen Lösungen sowie auf feuchten Oberflächen, im Erdboden und in Nahrungsmitteln. In Gemüse und Salaten lässt es sich regelmä-ßig in hohen Konzentrationen nachweisen [4]. Die meisten Menschen dürften täglich ohne irgendwelche gesundheitliche Konsequenzen Kontakt mit großen Mengen von P. aeruginosa haben [4]. Das Bakterium ist manchmal Bestandteil der normalen Mikroflora gesunder Menschen und kann mit einer Nachweishäufigkeit von bis zu 7 % Haut, Nasenschleimhaut und Rachen besiedeln; in menschlichen Stuhlproben lässt es sich mit einer Häufigkeit von 2,6 – 24 % nachweisen [5, 6]. Bei hospitalisierten Patienten mit künstlicher Beatmung, Antibiose oder Chemotherapie wie auch bei schweren Verbrennungen können die Kolonisationsraten im Gastrointestinaltrakt, in den unteren Atemwegen oder in anderen Körperbereichen auf über 50% zunehmen [5, 6]. Oft geht eine solche Kolonisation einer Infektion voraus.

Patientengruppen mit erhöhtem Risiko für den Erwerb nosokomialer Infektionen durch P. aeruginosa umfassen ganz überwiegend Personen mit folgenden Erkrankungen oder Voraussetzungen [4, 5]:

• Intensivpflege mit Einsatz von Antibiotika sowie mit Durchbrechung natürlicher Haut- und Schleimhautbarrieren, insbesondere durch Fremdkörper („Devices”) wie Beatmungstubus, Gefäß- und Harnwegskatheter,

• Schwere Immundefekte (z. B. Neutropenie, Hypogammaglobulinämie, AIDS),

• Verbrennungen,

• Mukoviszidose.

Nosokomiale Infektionen mit P. aeruginosa werden keineswegs zwangsläufig aus dem Trinkwasser übertragen; beschrieben sind auch andere exogene Infektionsquellen und Übertragungswege (z. B. von Patient zu Patient bei versäumter Händedesinfektion oder durch kontaminierte Gegenstände) sowie die endogene Entstehung dieser Infektionen (d. h. aus dem körpereigenen Erregerreservoir des betroffenen Patienten) [5 – 7]. Eine aktuelle Übersichtsarbeit kommt zu dem Ergebnis, dass der Anteil exogen übertragener P.-aeruginosa-Infektionen in der Intensivpflege kaum über 50 % liegen dürfte [7]. In Arbeiten, die die Ursachen der nosokomialen Übertragung von P.-aeruginosa-Ausbrüchen analysiert haben, werden meist Umstände geschildert, die durch grundlegende, allgemein bekannte Präventionsmaßnahmen wie Händedesinfektion, Verwendung von sterilem Wasser oder sachgerechte Medizinprodukte-Aufbereitung hätten vermieden werden können.

Es steht außer Zweifel, dass der Kontakt von Risikopatienten mit P. aeruginosa vermieden werden muss. Zu den effektiven Präventionsmaßnahmen zählen die Händedesinfektion vor jedem Patientenkontakt und jeder aseptischen Tätigkeit, die strikte Vermeidung von Trinkwasser in nicht intakten Bereichen der Haut und Schleimhaut, bei der Mundpflege beatmeter Patienten, bei der Inhalations- und Beatmungstherapie sowie der Einsatz sachgerecht aufbereiteter und gelagerter Medizinprodukte. Auch Trinkwasseruntersuchungen auf P. aeruginosa können indiziert sein, insbesondere bei der Aufklärung gehäufter Infektions- oder Kolonisationsfälle. Es ist jedoch fraglich, ob die in § 14 (3) des Novellierungsentwurfs geforderten routinemäßigen Untersuchungen das Risiko des Kontakts mit P. aeruginosa nennenswert vermindern, denn räumlich und zeitlich verteilte Stichproben garantieren nicht die generelle Freiheit des Trinkwassers von P. aeruginosa und machen die oben genannten Präventionsmaßnahmen keineswegs überflüssig. Hinzu kommt, dass mit dem im Novellierungsentwurf vorgegebenen, wenig sensitiven Untersuchungsverfahren (Probenahme nach DIN EN ISO 19458, „Zweck b”) nur ein Teil der tatsächlich mit P. aeruginosa besiedelten Entnahmearmaturen als besiedelt identifiziert wird [8]. Zu befürchten ist, dass die im Novellierungsentwurf vorgesehenen routinemäßigen Untersuchungen auf P. aeruginosa ein falsches Sicherheitsgefühl vermitteln und dazu verleiten, die o. g. Präventionsmaßnahmen zu vernachlässigen.

Zur Verdeutlichung der Aussagen über P. aeruginosa sei hier auf Analogien mit Staphylococcus aureus hingewiesen, der als einer der bedeutendsten, wenn nicht als der bedeutendste Erreger nosokomialer Infektionen gilt. Ca. ⅔ des medizinischen Personals sind in der Nase mit diesem Bakterium besiedelt. Mit entsprechender Regelmäßigkeit lässt es sich auf den Händen des Personals und in der Krankenhausumgebung nachweisen. Dennoch wird nicht gefordert, das Personal regelmäßig auf S. aureus zu untersuchen und bei Nachweis einer nasalen Besiedlung zu sanieren. Zur Minimierung des Risikos einer nosokomialen Übertragung werden vielmehr grundlegende „patientennahe” Präventionsmaßnahmen empfohlen, insbesondere die Händedesinfektion vor jedem Patientenkontakt und jeder aseptischen Maßnahme sowie das Tragen eines Mund-Nasen-Schutzes bei invasiven Eingriffen wie Operationen und dem Legen zentraler Venenkatheter.

Es ist somit festzustellen:

• In § 14 (3) des Novellierungsentwurfs werden Trinkwasseruntersuchungen auf P. aeruginosa für Einrichtungen gefordert, von denen nicht pauschal anzunehmen ist, dass bei den dort versorgten Patienten ein erhöhtes Infektionsrisiko gegenüber diesen Bakterien besteht (Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen, Einrichtungen für ambulantes Operieren, Entbindungseinrichtungen).

• Stichprobenartige, routinemäßige Trinkwasseruntersuchungen garantieren keine generelle Freiheit des Trinkwassers von P. aeruginosa; noch weniger garantieren sie die Freiheit von anderen opportunistischen Krankheitserregern wie Acinetobacter baumannii und Stenotrophomonas maltophilia.

• Für infektionsgefährdende Maßnahmen (z. B. Reinigung der Punktionsstelle zentraler Venenkatheter, Mundpflege intubierter Beatmungspatienten, Wundreinigung) darf ohnehin kein Trinkwasser verwendet werden, denn es kann (auch bei fehlendem Erregernachweis in den stichprobenartigen, routinemäßigen, mikrobiologischen Trinkwasseruntersuchungen) jederzeit P. aeruginosa und andere opportunistische Krankheitserreger enthalten.

• Das Risiko einer Übertragung von P. aeruginosa und anderen opportunistischen Krankheitserregern aus dem Trinkwasser wird minimiert, wenn sich das medizinische Personal an grundle-gende Regeln der Infektionsprävention hält.

• Es ist nicht auszuschließen, dass sich die Untersuchungen auf P. aeruginosa und der technische Maßnahmenwert nach § 14 (3) des Novellierungsentwurfs nicht nur als unwirksam im Sinne der Infektionsprävention sondern – durch Vermittlung eines falschen Sicherheitsgefühls und Vernachlässigung grundlegender Präventionsmaßnahmen – sogar als kontraproduktiv erweisen.

• Die in § 14 (3) des Novellierungsentwurfs geforderten Untersuchungen auf P. aeruginosa, die bei Überschreitung des technischen Maßnahmenwerts ggf. zusätzlich anfallenden hygienisch-technischen Überprüfungsmaßnahmen sowie die damit einhergehende Überwachungs- und Vollzugsbürokratie werden erhebliche Kosten verursachen, deren gesundheitlicher Nutzen nicht belegt oder erkennbar ist.

Aufgrund der obigen Ausführungen ist es notwendig, die Forderungen von § 14 (3) des Novellierungsentwurfs der TrinkwV vor der Verabschiedung einer sorgfältigen gesundheitsökonomischen Kosten-Nutzen-Analyse zu unterziehen.

Sektion Nosokomiale Infektionsprävention der DGI

Literatur

¹ Eckmanns T, Lück C, Rüden H, Weist K. Prävention nosokomialer Legionellosen. Deutsches Ärzteblatt 2006; 103: A1294 – A1300

² Robert Koch-Institut. RKI-Ratgeber Infektionskrankheiten Merkblätter für Ärzte. www.rki.de > Infektionskrankheiten A – Z > Legionellose > Ratgeber Infektionskrankheiten – Merkblätter für Ärzte (Stand: 24. 1. 2006, letzter Zugriff: 10. 2. 2009)

³ Umweltbundesamt. Empfehlungen des Umweltbundesamtes nach Anhörung der Trinkwasserkommission des Bundesministeriums für Gesundheit Periodische Untersuchung auf Legionellen in zentralen Erwärmungsanlagen der Hausinstallation nach § 3 Nr. 2 Buchstabe c TrinkwV 2001, aus denen Wasser für die Öffentlichkeit bereitgestellt wird. Bundesgesundheitsbl – Gesundheitsf – Gesundheitsschutz 2005; 49: 697 – 700

⁴ Hardalo C, Edberg SC. Pseudomonas aeruginosa: Assessment of risk from drinking water. Critical Reviews in Microbiology 1997; 23: 47 – 75

⁵ Pollack M. Pseudomonas aeruginosa. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Mandell, Douglas and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. 5th edition. Philadel-phia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo, Edinburgh: Churchill Livingstone; 2000

⁶ Pier GB, Ramphal R. Pseudomonas aeruginosa. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Mandell, Douglas and Bennetts Principles and Practice of Infectious Diseases. 6th edition. Philadelphia: Elsevier Churchill Livingstone; 2005

⁷ Floret N, Bertrand X, Thouverez M, Talon D. Infections nosocomiales à Pseudomonas ae-ruginosa: origine exogène ou endogène de la bactérie responsable? Pathologie Biologie (Paris) 2009; 57: 9 – 12

⁸ Pitten FA, Rudolph P, Kramer A. Mikrobiologische Qualität von Trinkwasser in Risikoberei-chen die Probenahme entscheidet über das Ergebnis. Bundesgesundheitsbl – Gesundheitsf – Gesundheitsschutz 2001; 44: 155 – 158