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DOI: 10.1055/s-0029-1214827
© Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York
Akutes Nierenversagen – aktuelle Diagnostik und Therapie
Publication History
Publication Date:
01 July 2009 (online)
![](https://www.thieme-connect.de/media/kardiologie-u2d/200902/lookinside/thumbnails/10.1055-s-0029-1214827-1.jpg)
Abstract
The association of acute heart and kidney dysfunction and is enormous role for the patients' morbidity is growingly appreciated. ”Acute kidney injury” (AKI) has been newly defined in the last years and has been identified to be an independent risk factor for mortality. AKI has a mortality of about 50% and can be as high as 70% when it is associated with severe sepsis or septic shock. In this review we summarize the new concept of AKI, the cardiorenal syndrome, its pathophysiological background and current therapeutic strategies in particular for patients in the cardiology department.
Kernaussagen
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Das akute Nierenversagen ist ein zentraler prognostischer Faktor für Morbidität und Mortalität aller Patienten und wurde in seiner Bedeutung stark unterschätzt. Für die Gesamtheit der Patienten mit akutem Nierenversagen errechnet sich eine Mortalität von ca. 50 % (25 – 85 %), die beim septischen Schock auf sogar 70 % steigt.
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Das akute Nierenversagen ist ein unabhängiger prädiktiver Faktor für mehr Sterblichkeit. Betroffene Patienten sterben nicht nur mit, sondern an einem akuten Nierenversagen.
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Ursache des akuten Nierenversagens ist meist entweder eine Ischämie oder eine toxische Schädigung der Niere. Das ischämische Nierenversagen entsteht durch den Abfall des zirkulierenden Blutvolumens, der zu einer renalen Minderperfusion führt.
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Nach den RIFLE-Kriterien wird das akute Nierenversagen in 5 Schweregrade eingeteilt. Die AKIN-Kriterien machen diese Stadieneinteilung für den klinischen Alltag praktikabler und maximieren ihre Sensitivität. Sie unterscheiden 3 Schweregrade.
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Für die Diagnose sind Anamnese, laborchemische Analyse (Natrium, Kalium, Kreatinin, Säure/Basen), Sonografie und Urinanalytik (Sediment, fraktionelle Natriumexkretion) wichtig.
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Bei schwerer Sepsis ist es wichtig, dass eine Steigerung der Diurese keinen signifikanten Einfluss auf die Giftelimination hat – vielmehr ist eine entschieden durchgeführte Volumenersatztherapie, vorwiegend mit kristalloiden Lösungen, erfolgversprechend. Mit Noradrenalin wird ggf. ein hinreichender Perfusionsdruck hergestellt, nephrotoxische Substanzen müssen gemieden werden.
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Bei der akuten Herzinsuffizienz steht eher eine Volumenüberladung im Vordergrund, sodass hier i. v. Schleifendiuretika indiziert sind. Mittlerweile etabliert ist der Volumenentzug bei akut dekompensierter Herzinsuffizienz, AKI und Diuretikaresistenz mit maschinellen Ultrafiltrationsverfahren. Adjuvante Therapiemaßnahmen sind weiterhin wenig gesichert und sollten nur nach strenger Indikationsstellung durchgeführt werden. Dopamin „in Nierendosis” sollte nicht mehr verwendet werden.
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Um eine kontrastmittelinduzierte Nephropathie zu vermeiden, ist es am besten, den Patienten mit isotoner Volumeneratzflüssigkeit ausreichend zu hydrieren. An medikamentöser Prophylaxe haben sich Azetylzystein, Statine und evtl. Vitamin C als potenziell wirksam erwiesen. Die Gesamtmenge des applizierten Kontrastmittels sollte nicht höher sein als die doppelte eGFR des Patienten in Millilitern.
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Bei der Nierenersatztherapie muss die Frage, wann die Therapie begonnen werden soll und welches Verfahren eingesetzt wird, individuell entschieden werden. Bei sich rasch entwickelnder AKI und persistierender Oligurie sollte gerade bei Patienten mit schwerer Sepsis nicht allzu lange gewartet werden.
Literatur
- 1 Schrier R W, Wang W. Acute renal failure and sepsis. N Engl J Med. 2004; 351 159-169
- 2 Forman D E, Butler J, Wang Y. et al . Incidence, predictors at admission, and impact of worsening renal function among patients hospitalized with heart failure. J Am Coll Cardiol. 2004; 43 61-67
- 3 Lassnigg A, Schmidlin D, Mouhieddine M. et al . Minimal changes of serum creatinine predict prognosis in patients after cardiothoracic surgery: a prospective cohort study. J Am Soc Nephrol. 2004; 15 1597-1605
- 4 Levy E M, Viscoli C M, Horwitz R I. The effect of acute renal failure on mortality. A cohort analysis. JAMA. 1996; 275 1489-1494
- 5 Maeder M T, Holst D P, Kaye D M. Tricuspid regurgitation contributes to renal dysfunction in patients with heart failure. J Card Fail. 2008; 14 824-830
- 6 Nohria A, Hasselblad V, Stebbins A. et al . Cardiorenal interactions: insights from the ESCAPE trial. J Am Coll Cardiol. 2008; 51 1268-1274
- 7 Owan T E, Hodge D O, Herges R M. et al . Secular trends in renal dysfunction and outcomes in hospitalized heart failure patients. J Card Fail. 2006; 12 257-262
- 8 Ronco C, Haapio M, House A A. et al . Cardiorenal syndrome. J Am Coll Cardiol. 2008; 52 1527-1539
- 9 Kellum J A. The use of diuretics and dopamine in acute renal failure: a systematic review of the evidence. Crit Care. 1997; 1 53-59
- 10 Ho K M, Sheridan D J. Meta-analysis of frusemide to prevent or treat acute renal failure. BMJ. 2006; 333 420
- 11 Rivers E, Nguyen B, Havstad S. et al . Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med. 2001; 345 1368-1377
- 12 Lin S M, Huang C D, Lin H C. et al . A modified goal-directed protocol improves clinical outcomes in intensive care unit patients with septic shock: a randomized controlled trial. Shock. 2006; 26 551-557
- 13 Brunkhorst F M, Engel C, Bloos F. et al . Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis. N Engl J Med. 2008; 358 125-139
- 14 Costanzo M R, Guglin M E, Saltzberg M T. et al . Ultrafiltration versus intravenous diuretics for patients hospitalized for acute decompensated heart failure. J Am Coll Cardiol. 2007; 49 675-683
- 15 Bourgoin A, Leone M, Delmas A. et al . Increasing mean arterial pressure in patients with septic shock: effects on oxygen variables and renal function. Crit Care Med. 2005; 33 780-786
- 16 Bellomo R, Wan L, May C. Vasoactive drugs and acute kidney injury. Crit Care Med. 2008; 36 S179-186
- 17 Martin C, Viviand X, Leone M, Thirion X. Effect of norepinephrine on the outcome of septic shock. Crit Care Med. 2000; 28 2758-2765
- 18 Friedrich J O, Adhikari N, Herridge M S, Beyene J. Meta-analysis: low-dose dopamine increases urine output but does not prevent renal dysfunction or death. Ann Intern Med. 2005; 142 510-524
- 19 Stone G W, McCullough P A, Tumlin J A. et al . Fenoldopam mesylate for the prevention of contrast-induced nephropathy: a randomized controlled trial. JAMA. 2003; 290 2284-2291
- 20 Landoni G, Biondi-Zoccai G G, Tumlin J A. et al . Beneficial impact of fenoldopam in critically ill patients with or at risk for acute renal failure: a meta-analysis of randomized clinical trials. Am J Kidney Dis. 2007; 49 56-68
- 21 Follath F, Cleland J G, Just H. et al . Efficacy and safety of intravenous levosimendan compared with dobutamine in severe low-output heart failure (the LIDO study): a randomised double-blind trial. Lancet. 2002; 360 196-202
- 22 Allgren R L, Marbury T C, Rahman S N. et al . Anaritide in acute tubular necrosis. Auriculin Anaritide Acute Renal Failure Study Group. N Engl J Med. 1997; 336 828-834
- 23 Lewis J, Salem M M, Chertow G M. et al . Atrial natriuretic factor in oliguric acute renal failure. Anaritide Acute Renal Failure Study Group. Am J Kidney Dis. 2000; 36 767-774
- 24 Sackner-Bernstein J D, Skopicki H A, Aaronson K D. Risk of worsening renal function with nesiritide in patients with acutely decompensated heart failure. Circulation. 2005; 111 1487-1491
- 25 Nigwekar S U, Hix S U. The Role of Natriuretic Peptide Administration in Cardiovascular Surgery-Associated Renal Dysfunction:A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2009; 23 151-160
- 26 Schneider V, Levesque L E, Zhang B. et al . Association of selective and conventional nonsteroidal antiinflammatory drugs with acute renal failure: A population-based, nested case-control analysis. Am J Epidemiol. 2006; 164 881-889
- 27 Solomon R, Werner C, Mann D. et al . Effects of saline, mannitol, and furosemide to prevent acute decreases in renal function induced by radiocontrast agents. N Engl J Med. 1994; 331 1416-1420
- 28 Merten G J, Burgess W P, Gray L V. et al . Prevention of contrast-induced nephropathy with sodium bicarbonate: a randomized controlled trial. JAMA. 2004; 291 2328-2334
- 29 Hogan S E, L’Allier P, Chetcuti S. et al . Current role of sodium bicarbonate-based preprocedural hydration for the prevention of contrast-induced acute kidney injury: a meta-analysis. Am Heart J. 2008; 156 414-421
- 30 McCullough P A, Adam A, Becker C R. et al . Epidemiology and prognostic implications of contrast-induced nephropathy. Am J Cardiol. 2006; 98 5K-13K
- 31 Stacul F, Adam A, Becker C R. et al . Strategies to reduce the risk of contrast-induced nephropathy. Am J Cardiol. 2006; 98 59K-77K
- 32 Marenzi G, Assanelli E, Marana I. et al . N-acetylcysteine and contrast-induced nephropathy in primary angioplasty. N Engl J Med. 2006; 354 2773-2782
- 33 John S, Eckardt K U. Renal replacement strategies in the ICU. Chest. 2007; 132 1379-1388
- 34 Kellum J A, Angus D C, Johnson J P. et al . Continuous versus intermittent renal replacement therapy: a meta-analysis. Intensive Care Med. 2002; 28 29-37
- 35 Vinsonneau C, Camus C, Combes A. et al . Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal failure in patients with multiple-organ dysfunction syndrome: a multicentre randomised trial. Lancet. 2006; 368 379-385
- 36 John S, Griesbach D, Baumgartel M. et al . Effects of continuous haemofiltration vs intermittent haemodialysis on systemic haemodynamics and splanchnic regional perfusion in septic shock patients: a prospective, randomized clinical trial. Nephrol Dial Transplant. 2001; 16 320-327
- 37 Palevsky P M, Zhang J H, O’Connor T Z. et al . Intensity of renal support in critically ill patients with acute kidney injury. N Engl J Med. 2008; 359 7-20
PD Dr. med. Carsten Willam
Medizinische Klinik 4 – Nephrologie und
Hypertensiologie
Universität Erlangen-Nürnberg
Krankenhausstraße 12
91054 Erlangen
Email: carsten.willam@uk-erlangen.de