Laparoskopische Fundoplicatio als Alternative zur medikamentösen Refluxtherapie bei unbefriedigender Symptomkontrolle

Kommentar zu:

Laparoskopische Chirurgie im Vergleich zur medikamentösen Therapie der chronischen gastroösophagealen Refluxkrankheit: randomisierte Studie der Reflux Trial Group

Minimal access surgery compared with medical management for chronic gastro-oesophageal reflux disease: UK collaborative randomised trial

Grant AM, Wileman SM, Ramsay CR, Mowat NA, Krukowski ZH, Heading RC, Thursz MR, Campbell MK; Reflux Trial Group; Health Services Research Unit, Health Sciences Building, University of Aberdeen, Foresterhill, Aberdeen AB25 2ZD

Hintergrund: Zur Therapie der Refluxerkrankung (GERD) stehen medikamentöse und endoskopische Methoden zu Verfügung. Daneben hat die laparoskopische Fundoplicatio als operative Option zunehmend an Bedeutung gewonnen. Inwieweit die Laparoskopie der medikamentösen Therapie überlegen ist, untersuchten nun A. M. Grant et al.

Methoden: Dazu wurden 357 GERD-Patienten randomisiert einer chirurgischen bzw. einer medikamentösen Gruppe zugeteilt. In einem zweiten Arm wurden zusätzlich 453 Teilnehmer nichtrandomisiert einer chirurgischen (n = 261) bzw. einer medikamentösen (n = 192) Gruppe zugeteilt. Das Durchschnittsalter lag bei 46 Jahren, der Männeranteil bei 66 %. Alle Teilnehmer wiesen die GERD-Symptomatik länger als 12 Monate auf. Die Art der durchzuführenden laparoskopischen Fundoplicatio wurde dem jeweiligen Chirurgen überlassen. Die medikamentöse Therapie bestand hauptsächlich aus Protonenpumpenhemmern. Primärer Endpunkt war der sog. REFLUX-Score (6 Fragen zur Lebensqualität, 5 zu Symptomen) von 0 – 100 Punkten, je höher desto besser. Weitere Endpunkte waren der Gesundheitsstatus, Morbidität und Mortalität sowie chirurgische Komplikationen. Die Beurteilung erfolgte bei Studienaufnahme sowie 3 und 12 Monate danach.

Ergebnisse: Die randomisierten Teilnehmer erhielten bereits vor Studienbeginn Medikamente (im Median 32 Monate). Der Ausgangswert des REFLUX-Scores bei Studienbeginn betrug 63,3 (SD 24,1) in der chirurgisch-randomisierten Gruppe und 66,8 (24,5) in der medikamentös-randomisierten Gruppe. In der chirurgisch-randomisierten Gruppe erhielten 111 (62 %) eine komplette oder partielle Fundoplicatio. Die chirurgischen Komplikationen waren gering, eine Mortalität lag nicht vor. Nach 12 Monaten nahmen nur 38 % (59 / 154) der chirurgisch-randomisierten Patienten noch Medikamente ein im Vergleich zu 90 % (147 / 164) der medikamentös-randomisierten Patienten. Der REFLUX-Score in Bezug auf die Lebensqualität war nach 12 Monaten in der chirurgisch-randomisierten Gruppe ebenfalls höher (14,0; 95 %-KI 9,6 – 18,4; p < 0,001). In der nichtrandomisierten chirurgischen Gruppe waren die Ausgangswerte zunächst am schlechtesten. Im Vergleich zu der nichtrandomisierten medikamentösen Gruppe waren aber auch hier die Werte nach 12 Monaten deutlich besser.

Folgerung: Im Vergleich zu der medikamentös behandelten Refluxerkrankung zeigen Patienten nach einer Fundoplicatio eine deutliche Besserung ihrer GERD-Symptomatik, so die Autoren.

BMJ 2008; 337: a2664

(zusammengefasst von Dr. med. Nasser Semmo, Freiburg)

Therapiemöglichkeiten. Die Refluxkrankheit der Speiseröhre ist eine häufige, die Lebensqualität der Betroffenen sehr beeinträchtigende Erkrankung. Dank der Protonenpumpenhemmer (PPI) gelingt meist eine vollständige Symptomkontrolle. Das erfordert aber mitunter eine langfristige Medikamenteneinnahme. Mit der Einführung der laparoskopischen Wiederherstellung des gastroösophagealen Verschlussmechanismus an Stelle der offenen OP hat die chirurgische Therapie eine Renaissance erlebt. Damit ging auch die Erwartung einher, dass auf Medikamente kurz- und langfristig verzichtet werden kann.

Vergleichende Studien. Mittlerweile gibt es zahlreiche Studien, die diesen operativen Eingriff mit einer PPI-Therapie verglichen haben. Die jüngste Publikation der britischen REFLUX-Studiengruppe kommt zu dem Ergebnis, dass – gemessen mit einem validierten Fragebogen – zumindest nach 12 Monaten die Patienten in der OP-Gruppe deutlich mehr von ihrer Behandlung profitieren. Die Autoren schränken aber ihren Befund mit Hinweis auf die kurze Nachbeobachtungszeit selber mit Recht ein. So gibt es Langzeitstudien mit durchaus anderen Ergebnissen. Mehta et al. fanden heraus, dass eine optimale PPI-Therapie ebenso effektiv ist wie die chirurgische bei einer mittleren Nachbeobachtungszeit von ca. 7 Jahren [1]. Vorteile für die OP waren nur für die Patienten erkennbar, die keine komplette Symptomkontrolle erreichten. Die LOTUS-Studie ergab bei einer 3-jährigen Interimsanalyse ebenfalls einen gleichwertigen Effekt beider Therapieoptionen [2]. Betrachtet man die Details der einzelnen Studien näher, so wird deutlich, dass die Patientenkollektive in Bezug auf PPI-Dosis und OP-Verfahren durchaus unterschiedlich sind.

Fazit. Was folgt aus alldem? Die Refluxkrankheit ist in einem sehr hohen Prozentsatz medikamentös hervorragend behandelbar: „A tablet a day keeps the surgeon away”. Für sehr viele Patienten reicht sogar eine rein symptomorientierte Behandlung unter Vermeidung einer Dauertherapie aus. Für Betroffene, die keine medikamentöse Langzeittherapie wünschen oder die keine befriedigende Symptomkontrolle erreichen, steht mit der laparoskopischen Antirefluxtherapie eine echte und sichere Alternative zur Verfügung. Der Betroffene muss aber wissen, dass bei 20 – 30 % mittelfristig auch nach einer OP wieder PPI erforderlich sein können.
Erstpublikation: DMW 2009; 134: 390

Literatur

• 1 Mehta S, Bennett J, Mahon D. et al . Prospective trial of laparoscopic nissen fundoplication versus proton pump inhibitor therapy for gastroesophageal reflux disease: Seven-year follow-up.  J Gastrointest Surg. 2006;  10 1312-1317
• 2 Lundell L, Attwood S, Ell C. et al . Comparing laparoscopic antireflux surgery with esomeprazole in the management of patients with chronic gastro-oesophageal reflux disease: a 3-year interim analysis of the LOTUS trial.  Gut. 2008;  57 1207-1213