Ultima-Ratio-Lyse bei erfolgloser kardiopulmonaler Reanimation?

Kernaussagen

Der plötzliche Herztod (SCA) beschreibt einen unvorhersehbaren und unerwarteten natürlichen, plötzlich auftretenden Tod von Personen mit oder ohne kardiale Grunderkrankung. In mindestens 50–70 % ist entweder ein akuter Myokardinfarkt (AMI) oder eine fulminante Lungenembolie (LE) Ursache des zu den Reanimationsmaßnahmen führenden Ereignisses. Für die Therapie des AMI oder der fulminanten LE stellt die Thrombolyse eine effektive und kausale Therapie dar.

Die Blutgerinnung hat eine erhebliche Relevanz im Hinblick auf die mikrozirkulatorische Reperfusion nach Herz-Kreislauf-Stillstand und Reanimation. Intravaskuläre Fibrin- und Mikrothrombendeposition erfolgt während der Reanimation in der gesamten Mikrozirkulation. In vielen Fällen reicht die körpereigene Thrombolyse nicht aus, um für eine komplette Wiedereröffnung der Strombahn zu sorgen. Selbst durch suffiziente Reaminationsmaßnahmen lässt sich keine Wiederherstellung einer ausgeglichenen Hämostase erreichen. Die medikamentöse Thrombolysetherapie verschiebt dieses intrinsische Gleichgewicht zugunsten der Thrombusauflösung.

In vielen Einzelfallberichten und Fallserien zeigte sich, dass bei Patienten mit prolongierten und frustranen Reanimationsmaßnahmen durch eine Ultima-Ratio-Lyse ein Spontankreislauf (return of spontaneous circulation = ROSC) wiederhergestellt werden konnte und die überlebenden Patienten mehrheitlich in gutem neurologischem Zustand waren.

Endgültige Klarheit sollte die TROICA‐Studie bringen. Das Outcome zwischen lysierten und nicht lysierten Patienten unterschied sich hier zu keinem Zeitpunkt. Zusätzlich traten unter der Thrombolyse signifikant häufiger intrakranielle Blutungen auf. In einer Subgruppenanalyse konnte ein lysebedingter Benefit nur bei Patienten mit stattgehabter Laienreanimation und Kammerflimmern als Initialrhythmus gezeigt werden. Subgruppen-Analysen bei insgesamt negativer Studie sollten aber immer mit entsprechender Vorsicht interpretiert werden, da diese allenfalls als hypothesengenerierend angesehen werden können.

Werden alle Daten der im Beitrag erwähnten Studien gepoolt, zeigt sich keine Verbesserung der Mortalität der Patienten bei Entlassung.

Somit kann die Lyse als Ultima-Ratio-Therapie bei kardiopulmonaler Reanimation zum aktuellen Zeitpunkt nicht empfohlen werden.

Gefordert sind neue randomisierte Studien zur Lyse mit optimaler Thrombozytenaggregationshemmung bei erfolgloser oder prolongierter Reanimation infolge AMI oder fulminanter LE. Bis dahin sollte die Lyse bei frustraner Reanimation infolge vermuteter thrombotischer Ätiologie nicht als Ultima-Ratio-Therapie, sondern nur im Rahmen von kontrollierten Studien erfolgen.

Literatur

• 1 Zipes D P, Wellens H J. Sudden cardiac death.  Circulation. 1998;  98 2334-2351
• 2 Bottiger B W, Teschendorf P, Krumnikl J J et al. Global cerebral ischemia due to cardiocirculatory arrest in mice causes neuronal degeneration and early induction of transcription factor genes in the hippocampus.  Brain Res Mol Brain Res. 1999;  65 135-142
• 3 Wiese C H, Wilke H, Bahr J, Graf B M. Practical examination of bystanders performing Basic Life Support in Germany: a prospective manikin study.  BMC Emerg Med. 2008;  8 14
• 4 Neumar R W, Nolan J P, Adrie C et al. Post-cardiac arrest syndrome: epidemiology, pathophysiology, treatment, and prognostication. A consensus statement from the International Liaison Committee on Resuscitation (American Heart Association, Australian and New Zealand Council on Resuscitation, European Resuscitation Council, Heart and Stroke Foundation of Canada, InterAmerican Heart Foundation, Resuscitation Council of Asia, and the Resuscitation Council of Southern Africa); the American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Committee; the Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; the Council on Cardiopulmonary, Perioperative, and Critical Care; the Council on Clinical Cardiology; and the Stroke Council.  Circulation. 2008;  118 2452-2483
• 5 Nolan J P, Deakin C D, Soar J, Bottiger B W, Smith G. European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2005. Section 4. Adult advanced life support.  Resuscitation. 2005;  67 (Suppl 1) S39-86
• 6 Safar P, Behringer W, Bottiger B W, Sterz F. Cerebral resuscitation potentials for cardiac arrest.  Crit Care Med. 2002;  30 (4 Suppl) S140-144
• 7 Adrie C, Monchi M, Laurent I et al. Coagulopathy after successful cardiopulmonary resuscitation following cardiac arrest: implication of the protein C anticoagulant pathway.  J Am Coll Cardiol. 2005;  46 21-28
• 8 Padosch S A, Motsch J, Bottiger B W. [Thrombolysis during cardiopulmonary resuscitation].  Anaesthesist. 2002;  51 516-532
• 9 Bottiger B W, Motsch J, Bohrer H et al. Activation of blood coagulation after cardiac arrest is not balanced adequately by activation of endogenous fibrinolysis.  Circulation. 1995;  92 2572-2578
• 10 Fibrinolytic Therapy Trialists' (FTT) Collaborative Group . Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction: collaborative overview of early mortality and major morbidity results from all randomised trials of more than 1000 patients.  Lancet. 1994;  343 311-322
• 11 Gurbel P A, Hayes K, Bliden K P, Yoho J, Tantry U S. The platelet-related effects of tenecteplase versus alteplase versus reteplase.  Blood Coagul Fibrinolysis. 2005;  16 1-7
• 12 Bozeman W P, Kleiner D M, Ferguson K L. Empiric tenecteplase is associated with increased return of spontaneous circulation and short term survival in cardiac arrest patients unresponsive to standard interventions.  Resuscitation. 2006;  69 399-406
• 13 Fatovich D M, Dobb G J, Clugston R A. A pilot randomised trial of thrombolysis in cardiac arrest (The TICA trial).  Resuscitation. 2004;  61 309-313
• 14 Bottiger B W, Arntz H R, Chamberlain D A et al. Thrombolysis during resuscitation for out-of-hospital cardiac arrest.  N Engl J Med. 2008;  359 2651-2662
• 15 Bottiger B W, Bode C, Kern S et al. Efficacy and safety of thrombolytic therapy after initially unsuccessful cardiopulmonary resuscitation: a prospective clinical trial.  Lancet. 2001;  357 1583-1585
• 16 Lederer W, Lichtenberger C, Pechlaner C, Kroesen G, Baubin M. Recombinant tissue plasminogen activator during cardiopulmonary resuscitation in 108 patients with out-of-hospital cardiac arrest.  Resuscitation. 2001;  50 71-76
• 17 Ruiz-Bailen M, Aguayo de Hoyos E, Serrano-Corcoles M C, Diaz-Castellanos M A, Ramos-Cuadra J A, Reina-Toral A. Efficacy of thrombolysis in patients with acute myocardial infarction requiring cardiopulmonary resuscitation.  Intensive Care Med. 2001;  27 1050-1057
• 18 Abu-Laban R B, Christenson J M, Innes G D et al. Tissue plasminogen activator in cardiac arrest with pulseless electrical activity.  N Engl J Med. 2002;  346 1522-1528
• 19 Bottiger B W, Padosch S A, Wenzel V. Tissue plasminogen activator in cardiac arrest with pulseless electrical activity.  N Engl J Med. 2002;  347 1281-1282 author reply 1281-1282
• 20 Spohr F, Bottiger B W. Safety of thrombolysis during cardiopulmonary resuscitation.  Drug Saf. 2003;  26 367-379
• 21 Van de Werf F, Bax J, Betriu A et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation: the Task Force on the Management of ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology.  Eur Heart J. 2008;  29 2909-2945
• 22 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.  Circulation. 2005;  112 (24 Suppl) IV1-203
• 23 Antman E M, Anbe D T, Armstrong P W et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients with Acute Myocardial Infarction).  Circulation. 2004;  110 e82-292
• 24 Califf R M, Fortin D F, Tenaglia A N, Sane D C. Clinical risks of thrombolytic therapy.  Am J Cardiol. 1992;  69 12A-20A
• 25 Wouw P A, Koster R W, Delemarre B J, de Vos R, Lampe-Schoenmaeckers A J, Lie K I. Diagnostic accuracy of transesophageal echocardiography during cardiopulmonary resuscitation.  J Am Coll Cardiol. 1997;  30 780-783
• 26 Li X, Fu Q L, Jing X L et al. A meta-analysis of cardiopulmonary resuscitation with and without the administration of thrombolytic agents.  Resuscitation. 2006;  70 31-36
• 27 Bozeman W P. Empiric thrombolysis in prehospital cardiac arrest: sodium bicarbonate use may obscure benefit.  Resuscitation. 2003;  57 215-216
• 28 Köhle W, Pindur G, Stauch M, Rasche H. Hochdosierte Streptokinasetherapie bei fulminanter Lungenembolie.  Anästhesist. 1984;  33 469
• 29 Gramann J, Lange-Braun P, Bodemann T, Hochrein H. Der Einsatz von Thrombolytika in der Reanimation als Ultima ratio zur Überwindung des akuten Herztodes.  Intensiv- und Notfallbehandlung. 1991;  16 134-137
• 30 Kleiner D M, Ferguson K L, King K, McKinney A, Bozeman W P. Empiric tenecteplase use in cardiac arrest refractory to standard advanced cardiac life support interventions.  Circulation. 2003;  108 (Suppl IV) IV318-319