Pneumonien

Einleitung

Epidemiologie der Pneumonien

Laut WHO-Angaben erkranken weltweit pro Jahr rund 150 Millionen Kinder im Alter unter fünf Jahren an einer Pneumonie. Über zwei Millionen Kinder sterben jährlich daran [1]. Über die Hälfte von ihnen stammt aus Afrika und Südostasien. 20 Millionen Kinder müssen, weil sie an einer Pneumonie leiden, stationär behandelt werden. Die HIV-Epidemie und Unterernährung haben in den letzten Jahren dazu geführt, dass vorwiegend in Afrika immer mehr Kinder an einer Lungenentzündung erkranken [2].

Merke: In Afrika und Südostasien sterben mehr Kinder an einer Pneumonie als durch Gastroenteritis und Malaria 3.

Für die Zahl der Erkrankungen in Deutschland liegen Schätzungen vor, die sich an Daten aus Nordamerika orientieren [4]: Dort erkranken pro Jahr, bezogen auf je 1000 Kinder, 30 – 45 Kinder im Alter unter fünf Jahren, etwa 20 6- bis 9-Jährige, 6 – 12 Kinder im Alter über 9 und 7 Kinder im Alter von 12 – 15 Jahren [5]. Die Mortalität in den entwickelten Ländern ist vergleichsweise niedrig und liegt bei 1 ‰ jährlich.

Auftreten in den gemäßigten Breiten

Schon bevor man in den entwickelten Ländern Antibiotika und Impfungen einführte, hatte dort die Inzidenz der schweren bakteriellen Pneumonien abgenommen. Verantwortlich waren verbesserte Lebensumstände. Diese betrafen die Wohnqualität, Nahrung sowie die Hygiene. Antibiotika und allgemeine Impfungen, wie die gegen Masern, Haemophilus influenzae B und Pneumokokken, konnten die Zahl der Neuerkrankungen anfänglich weiter senken. Aktuell scheinen aber Pneumonien durch bestimmte virale und so genannte „atypische” Erreger wieder zuzunehmen. Das liegt unter anderem daran, dass die Zahl der Hochrisikopatienten aus der Intensivneonatologie und der Hämato-Onkologie steigt.

Insgesamt treten Pneumonien in den gemäßigten Breiten in der kalten Jahreszeit häufiger auf als in der warmen Jahreszeit. Die Resistenz des Organismus gegenüber Infektionserregern ist dann infolge ausgetrockneter Atemwegsepithelien vermindert, die „mukoziliäre Clearance” ist gestört. Außerdem halten sich die Kinder vermehrt in Innenräumen auf. Durch engeres Zusammenleben in Familie, Kindergarten oder Schule ist es wahrscheinlicher, sich anzustecken. Kinder, deren Familien in beengten räumlichen Verhältnissen wohnen, sind anfällig für Pneumonien (Abb. [1]). Man spricht auch von „crowding”.

Abb. 1 Das enge Zusammenleben in Kindergarten, Schule oder beengten Wohnverhältnissen fördert die Entwicklung von Pneumonien (Quelle: Photodisc, Symbolbild). Merke: Besonders betroffen sind Kinder, in deren Umfeld Bezugspersonen rauchen oder Adoleszente, die aktiv rauchen und/oder Alkohol konsumieren. Pneumonien bei Kindern Risikofaktoren Grundkrankheiten der Atemwege, des Herz-Kreislauf-, Immun- oder neuromuskulären Systems Mukoviszidose (Zystische Fibrose) vorausgehender oberer Luftwegsinfekt Passivrauchen Spielgruppen-/Kindergartenbesuch Fehl- oder Unterernährung niedriger Sozialstatus mit engen Wohnverhältnissen Frühgeburt bis zu 1 Jahr nach Geburt 6

Bedeutung für die tägliche Praxis

Entzündungen des Lungenparenchyms sind häufige und potenziell gefährliche Erkrankungen. Allerdings kann der Arzt die meisten Patienten ambulant behandeln. Dies gilt insbesondere für Kleinkinder, bei denen überwiegend Viren die Entzündung verursachen. Entscheidend ist, dass der behandelnde Arzt Kinder mit Risikofaktoren erkennt, diese entsprechend behandelt und verstärkt überwacht. Meist führen klinische Symptome zur Diagnose einer Pneumonie, ein Röntgenbild der Lunge ist in der Regel nicht nötig. In Einzelfällen kann das Röntgen sinnvoll sein, um die Diagnose zu sichern und Komplikationen zu erkennen.

Entscheidet sich der Arzt dazu, ein Kind antibiotisch zu behandeln, muss er vielfältige Überlegungen anstellen: Bei der so genannten „kalkulierten Therapie” muss er neben häufig vorkommenden Keimen resistente oder ungewöhnliche Keime bei Kindern mit bestimmten Vorerkrankungen berücksichtigen. Auch das Alter des Kindes und vorhandene Risikofaktoren entscheiden über die Behandlung.

Merke: Alter des Kindes und bestimmte Risikofaktoren sind entscheidend für die Behandlung.

Verläuft die Erkrankung ungünstig, ist der Patient ins Krankenhaus einzuweisen, wo Ärzte notwendige invasive Maßnahmen durchführen können, Komplikationen diagnostizieren und therapieren. Mitunter sind Antibiotika intravenös zu verabreichen, Flüssigkeit und Sauerstoff zu geben sowie besondere pflegerische Maßnahmen durchzuführen.

Pathogenese der Atemwegsinfektion

Die Lunge besitzt ein Verteidigungssystem, das aus verschiedenen mechanischen Barrieren besteht. Diese sind ihr zum Teil vorgeschaltet:

• Sekret und die Behaarung der Nase fangen Verunreinigungen ab.

• In den Nasenmuscheln wird der Atemstrom verwirbelt. Epiglottis und Hustenreflex halten Fremdkörper fern bzw. befördern sie in Richtung Nasenrachenraum zurück.

• Der mukoziliäre Apparat, der sich von den Hauptbronchien bis zu den Alveolen erstreckt, fängt Krankheitserreger tieferer Regionen ab und transportiert sie Richtung Pharynx. Er besteht aus schleimbedeckten Zilien an der Oberfläche von Flimmerzellen (Abb. [2]).

Abb. 2 Das Epithel der Atemwege besteht aus Flimmerepithelzellen, die mit ihren Flimmerhärchen koordiniert und in Phasen schlagen, sodass Schleim und Fremdstoffe transportiert werden können (aus: van den Berg F, Hrsg. Angewandte Physiologie. Band 2: Organsysteme verstehen. 2. Aufl. Stuttgart: Georg Thieme Verlag, 2000).

Auch die mikrobielle Abwehr setzt sich aus unterschiedlichen Bestandteilen zusammen. Dazu gehören u. a.

• das humorale Abwehrsystem mit sekretorischem, Serum-IgA, und -IgG,

• Surfactant, Fibronektin und Komplement sowie

• phagozytierende Zellen in Form von Leukozyten und Alveolarmakrophagen.

Sind einzelne oder mehrere Abwehrmechanismen in ihrer Funktion gestört und ist der Organismus entsprechenden Krankheitserregern ausgesetzt, kommt es zu einer Infektion.

Merke: Bei gesunden Kindern sind die oberen AW (Atemwege) mit einer Vielzahl von Erregern besiedelt, während die unteren AW wie Bronchien und Alveolen in der Regel steril sind.

Durch Tröpfcheninfektion kann ein Kind direkt oder indirekt über infizierte Gegenstände in Kontakt mit Krankheitserregern kommen. Gelangt ein Infektionserreger in den Nasopharynx und inhaliert das betroffene Kind ihn, kann er die unteren Atemwege besiedeln und einen Infektionsherd in der Lunge bilden. In seltenen Fällen wie bei einer Infektion durch Pneumokokken kann die Besiedlung der oberen AW zu einer Bakteriämie mit Keimaussaat ins Lungengewebe führen. Viren induzieren inflammatorische Ereignisse, die zu einer Bronchopneumonie führen. Eine bakterielle Pneumonie tritt meist in Folge einer viralen Infektion der oberen Luftwege auf. Diese beeinträchtigt beispielsweise die Verteidigungsmechanismen der Atemwege dadurch, dass bestimmte Drüsen ein abnormes Sekret bilden. Diese so genannte Dyskrinie stört ihrerseits die „mukoziliäre Clearance” [7].

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