Klinische Erfahrungen bei 350 alloplastischen Gefäßersatzoperationen

Zusammenfassung

Der alloplastische Gefäßersatz ergab die entscheidende Voraussetzung für den Ausbau der modernen Gefäßchirurgie. An Hand von 350 alloplastischen Gefäßersatzoperationen wird eine Übersicht über deren wichtigste Indikationen und Behandlungsergebnisse, aber auch über deren Grenzen und Komplikationsmöglichkeiten gegeben. Die arteriellen Verschlußkrankheiten sind heute Hauptgegenstand rekonstruktiver Eingriffe (etwa 75%). Eine strenge Indikationsstellung ist entscheidend, um der Gefäßplastik im Rahmen der Gesamtbehandlung einen festen und begründeten Platz zu sichern. Ein gefäßplastischer Eingriff ist indiziert bei Stenosen und Verschlüssen lebenswichtiger Arterien, zum Beispiel der A. carotis, renalis, coeliaca, mesenterica superior sowie bei noch lokalisierten Verschlüssen der großen und mittleren Gliedmaßenarterien (Aortengabel, Becken- und Oberschenkelarterien, A. axillaris et subclavia), und zwar dann, wenn eine erhebliche arterielle Durchblutungsinsuffizienz (Stadien II—IV) vorliegt und sich keine Hinweise auf das Vorliegen einer rasch progredienten Systemerkrankung ergeben. Die besten Behandlungsergebnisse mit dem alloplastischen Gefäßersatz — bevorzugt wurden großporige gestrickte Dacron-Prothesen verwandt — sind hierbei im aorto-iliacalen Abschnitt zu erwarten (aortofemoraler Bypass; Versagerquote: 4%). Für die Rekonstruktion mittlerer bis kleiner Arterien, zum Beispiel der A. femoralis, poplitea und brachialis, haben sich dagegen Kunststoffarterien nur wenig bewährt (Versagerquote etwa 30%). Hier treten heute andere Operationsmethoden, besonders die Thrombendarteriektomie im Form des „Ringstripping” (langstreckige Ausschälung des Intimazylinders) und das autoplastische Venentransplantat, immer mehr in den Vordergrund. Als die beiden wichtigsten Komplikationen beim alloplastischen Gefäßersatz sind der thrombotische Spätverschluß am häufigsten zwischen dem 6. und 12. postoperativen Monat, und die Infektion der Prothese anzusehen. Der Spätverschluß ist nur selten auf ein Fortschreiten der Grundkrankheit zurückzuführen. Weitaus häufiger ist die „biologische Insuffizienz” der Kunststoffarterie hierfür verantwortlich zu machen (Verlust der Flexibilität durch die fortschreitende bindegewebige Organisation; Degeneration der „Neo-Intima” bei engporigen Prothesen u. a.). Die Infektion der Prothese macht fast immer ihre Entfernung notwendig (Gefahr der Anastomosenblutung und der septischen Allgemeininfektion). Über zwei mögliche Spätkomplikationen, nämlich die Materialermüdung des Kunststoffgerüsts und die Tumorinduktion (Kunststoffsarkom!), lassen sich bei der Kürze der Beobachtungszeit noch keine sicheren Aussagen machen.

Summary

Indications and results of using synthetic vessel grafts in obstructive vascular disease are reviewed on the basis of 350 personal cases. Vascular grafts are indicated if there is narrowing or occlusion of vital arteries (e. g. carotid, renal, coeliac or superior mesenteric) or in the presence of localized occlusions of larger or medium arteries to the extremities (aortic bifurcation, iliac, femoral, axillary or subclavian arteries), if there is severe impairment of circulation (Stages II—IV) and no evidence of a rapidly progressive systemic disease. Best results with synthetic vessel grafts (wide-pore knitted Dacron prostheses are preferred) are to be expected if used in the aorto-iliac region (aorto-femoral bypass: failure rate 4%). In the reconstruction of medium or smaller arteries (e. g. femoral, popliteal and brachial arteries) grafts of synthetic material have not proven satisfactory (failure rate about 30%). Other methods, in particular thrombendarteriectomy (“ring stripping”) and autologous venous transplants are the methods of choice. The two most important complications in the use of synthetic grafts are delayed thrombosis (most frequently between the sixth and twelfth postoperative month) and infection at the graft. Delayed occlusion is only rarely due to a progression of the underlying disease; more frequently it is due to biological failure of the synthetic material (loss of flexibility by connective tissue organizations; degeneration of the neo-intima by small-pore synthetic graft, etc.). If the graft has become infected, its removal is almost always necessary because of the danger of bleeding from the anastomosis and septicaemia. Two possible late complication, fatigue of the synthetic material and induction of tumour (“synthetics sarcoma”) have so far not been observed, but the period of observation has been too short for a definitive opinion.

Resumen

Experiencias clínicas en 350 operaciones de substitución vascular aloplástica

La substitución vascular aloplástica llenó el supuesto decisivo para el desarrollo de la cirugía vascular moderna. A base de 350 operaciones de substitución vascular aloplástica se ofrece un resumen de sus indicaciones y resultados terápicos más importantes, mas también de sus límites y posibilidades de complicación. Las enfermedades de oclusión arterial son hoy día objeto principal de intervenciones reconstructivas (cerca de 75%). Un establecimiento severo de la indicación es decisivo, para asegurar a la plastia vascular un sitio sólido y fundamentado dentro del tratamiento total. Una intervención deplastia vascular está indicada en estenosis y oclusiones de arterias de importancia vital, v. gr. de la a. carótida, renal, celiaca y mesentérica superior, así como en oclusiones todavia localizadas de las arterias grandes y medias de los miembros (horquilla aórtica, arterias de la pelvis y del muslo, a. axillaris et subclavia), siempre que exista una insuficiencia considerable de la irrigación arterial (fases II a IV) y no resulten indicaciones para la presencia de una afección sistemática de progresión rápida. Los mejores resultados del tratamiento con la substitución vascular aloplástica —se emplearon con preferencia prótesis de Dacron de punto, de poros grandes— han de esperarse en el sector aorto-ilíaco ('bypass' aorto-femoral; cuota de fracasos: 4%). En cambio, para la reconstrucción de arterias medias hasta pequeñas, v. gr. de la a. femoral, poplítea y braquial, las arterias de material sintético han dado sólo poco resultado (cuota de fracasos cerca de 30%). Aquí ocupan cada vez más el primer plano, hoy día, otros métodos operatorios, especialmente la tromboarteriectomía en forma del «ringstripping» (desicortezamiento a trayecto largo del cilindro de la íntima) y el transplantado autoplástico de venas. Como las dos complicaciones más importantes en la substitución vascular aloplástica han de considerarse la oclusión trombótica tardía, lo más frecuente entre los meses 6° y 12° postoperatorios, y la infección de la prótesis. La oclusión tardía debe atribuirse sólo raras veces a una progresión de la enfermedad básica. Con frecuencia mucho mayor debe atribuirse la responsabilidad a la «insuficiencia biológica» de la arteria de material sintético (pérdida de la flexibilidad por la organización progresiva de tejido conjuntivo; degeneración de la «neo-íntima» en prótesis de poros estrechos, etc.). La infección de la prótesis exige casi siempre su separación (peligro de la hemorragia de anastomosis y de la infección séptica general). Acerca de dos posibles complicaciones tardías, es decir del cansancio del material de la armazón de material sintético y de la inducción tumoral (sarcoma de material sintético!) no se pueden todavía hacer manifestaciones seguras, en vista de la cortedad del periodo de observación.