Die zystometrische Untersuchung des Multiple-Sklerose-Kranken

Zusammenfassung

Harnblasenentleerungsstörungen im Gefolge einer Erkrankung an multipler Sklerose wird häufig wenig Beachtung geschenkt, obwohl sie nicht selten den limitierenden Faktor hinsichtlich der Lebenserwartung des Kranken darstellen. Als zuverlässige und den Patienten nicht sonderlich belastende Methode hat sich in den letzten Jahren bei der Suche nach neurogenen Blasenentleerungsstörungen und zur Verlaufskontrolle die zystometrische Untersuchung bewährt. Unsere Erfahrungen mit dieser Methode haben gezeigt, daß die Erkrankungsrate doch wesentlich höher als die in der Literatur allgemein angegebene liegen muß (20—25%). Von 24 Multiple-Sklerose-Kranken aus einem unausgewählten Kollektiv wiesen bei subtiler zystometrischer Untersuchung nur zwei keine Funktionsstörung von seiten der ableitenden Harnwege auf. Elf Patienten negierten Miktionsstörungen, obwohl bei neun davon eine Entleerungsstörung unterschiedlichen Ausmaßes objektiviert werden konnte. 13 Patienten litten zum Teil schon jahrelang unter Miktionsbeschwerden. Bei ihnen wurde die anamnestische Angabe durch die Zystometrie lediglich bestätigt. Pathophysiologisch handelte es sich in der Regel um eine Detrusorhypotonie bei gleichzeitiger Sphinkterhypertonie. Eine Beziehung zur zeitlichen Manifestation des Grundleidens oder zu bestimmten klinisch-neurologischen Syndromen ließ sich bislang nicht erkennen. Die Störungen sind aber abhängig vom Verlauf, den die multiple Sklerose im Einzelfall aufweist, das heißt die Harnblasenentleerungsstörungen sind ganz oder teilweise reversibel. Diesem Umstand hat das therapeutische Vorgehen Rechnung zu tragen. Ist ein Harnwegsinfekt nachweisbar (Urinkultur und Resistenzbestimmung), muß eine Desinfektion der ableitenden Harnwege angestrebt werden. Nach Wegfall des entzündlichen Reizes auf den Entleerungsmechanismus tritt oft schon eine deutliche Besserung der Funktionsstörung ein. Daneben sind Medikamente zu versuchen, welche die Motilität der Harnblase direkt beeinflussen (Parasympathikomimetika wie Doryl^®, Movellan^®, Ubretid^®). Die medikamentöse Behandlung ist eventuell mit einer Katheterbehandlung zu kombinieren, nach den Richtlinien, wie sie an Querschnittszentren erarbeitet wurden. Erst wenn feststeht, daß sich ein irreversibler Defekt eingestellt hat, was sich wiederum mit Hilfe der Zystometrie präzise ermitteln läßt, ist in wenigen Fällen ein chirurgisches Vorgehen indiziert (transurethrale Sphinktereinkerbung, Ureterhautfistel, Ureteroileostomie, Myelotomie, Cordotomie, subarachnoidale Alkohol- oder Phenolinjektion).

Summary

Disorders of bladder emptying as a result of multiple sclerosis are often not given sufficient attention although they often are the limiting factor as far as life-expectancy is concerned. Cystometric investigation has proved to be the most reliable test of urogenic disorders of bladder emptying. The incidence of functional bladder disorders is much higher than the 20—25% generally cited. Of 24 unselected patients with multiple sclerosis only two had no functional disorder by careful cystometric study. Eleven patients denied disorders of micturition but nine of them in fact had objective evidence of abnormal bladder emptying. Thirteen patients had difficulty of micturition for many years: cystometry merely confirmed its existence. The underlying cause is generally hypotonia of the detrusor muscle combined with increased sphincter tone. So far there has been no evidence of a relationship to the time of manifestation of the underlying disease or certain clinical-neurological symptoms. But the bladder disorder is dependent on the course of the disease in the individual case, i.e. abnormal bladder emptying is wholly or partly reversible. This must be taken into account therapeutically. If there is evidence of urinary tract infection (by urine culture and determination of bacterial resistance) an attempt must be made to disinfect the urinary tract. Once the inflammatory stimulus is removed there is often marked improvement in function. Drugs which directly influence on bladder motility (parasympathomimetics) should be tried. If necessary such drug treatment can be combined with catheter treatment in the manner which has proved successful in paraplegics. Only if there is definite evidence of irreversible damage, which again can be precisely determined by cystometry, is surgical intervention indicated in a few instances (transurethral wedge-resection of the sphincter, ureter-skin fistula, uretero-ileostomy, myelotomy, cordotomy, subarachnoid injection of alcohol or phenol).

Resumen

La exploración cistométrica de los enfermos de esclerosis múltiple

A los trastornos de vaciamiento de la vejiga urinaria debidos a una esclerosis múltiple se les presta con frecuencia poca atención, aunque dichos trastornos no raramente representan el factor decisivo respecto a la esperanzas de vida del enfermo. Como método válido y poco molesto para el paciente ha dado buenos resultados la exploración cistométrica en los últimos años en la búsqueda tras los trastornos neurógenos del vaciamiento de la vejiga y en el control evolutivo. Nuestras experiencias con este método han mostrado que el número de afecciones, efectivamente, tiene que estar mucho más alto de lo indicado generalmente en la literatura (20—25%). De 24 enfermos de esclerosis múltiple de una colectividad no seleccionada sólo 2 casos no mostraron ningún trastorno funcional en la exploración cistométrica sutil por parte de las vías urinarias excretoras. 11 pacientes negaron tener trastornos de la micción aunque en 9 de ellos pudo objetivarse un trastorno de vaciamiento de diferente intensidad. 13 pacientes padecían, en parte ya desde años, molestias en la micción. En ellos sólo se confirmó el dato anamnésico por la cistometría. Patofisiológicamente se trataba regularmente de una hipotonía del músculo expulsor de la orina junto a una hipertonía simultánea del esfínter. Una relación con una manifestación temporal del padecimiento principal o con determinados síndromes clínico-neurológicos no se pudo reconocer hasta la fecha. Los trastornos son, sin embargo, dependientes de la evolución que la esclerosis múltiple muestra en cada caso, es decir, los trastornos de vacimiento de la vejiga urinaria son completamente o en parte reversibles. Esta circunstancia hay que tenerla en cuenta en el proceder terapéutico. Si es demostrable una infección de las vías urinarias (cultivo de orina y determinación de resistencia) tiene que llevarse a cabo una desinfección de las vías urinarias excretoras. Una vez desaparecida la irritación inflamatoria del mecanismo de vaciamiento se presenta ya con frecuencia una clara mejoría del trastorno funcional. Al mismo tiempo se han de probar medicamentos que influyan directamente sobre la motilidad de la vejiga urinaria (parasimpáticomiméticos como el Doryl^®, Movellan^®, Ubretid^®). El tratamiento medicamentoso se puede combinar eventualmente con otro con catéter, según las normas que se elaboraron en los centros para paralíticos tranversos. Sólo cuando conste que se ha instaurado un defecto irreversible, lo que, por otra parte, se puede indagar con precisión con ayuda de la cistometría, está indicado un proceder quirúrgico en pocos casos (cisura transuretral del esfínter, fístula entre uréter y piel, uréteroileostomía, mielotomía, cordotomía, inyección subaracnoidal de alcohol o de fenol).