Das invertierte Papillom – eine seltene Ursache der nasalen Obstruktion

Ein 47-jähriger Patient stellte sich mit einer seit 12 Monaten bestehenden, progredienten Behinderung der Nasenatmung vor. Endoskopisch wurde im rechten mittleren Nasengang eine polypöse Raumforderung mit höckrigem, papillomähnlichem Erscheinungsbild diagnostiziert. Die native Computertomografie (CT) zeigte eine komplette Verlegung der rechten Kieferhöhle durch eine hypodense Raumforderung ohne ossäre Destruktionen ([Abb. 1]). Zum Malignomausschluss erfolgte eine Probeexzision. Histologisch bestätigte sich ein invertiertes Papillom (IP), woraufhin die Indikation zur Operation gestellt wurde.

Abb. 1 Computertomografie der Nasennebenhöhlen (koronare Schichtführung, nativ). Komplette Obstruktion des Sinus maxillaris rechts, wobei die Verlegung bis in die Nasenhaupthöhle reicht. Verbreiterung des Hiatus semilunaris, am ehesten als Folge einer chronischen Druckerhöhung.

Präoperativ wurde eine Magnetresonanztomografie (MRT, 1,5 Tesla; Siemens, Magnetom Avanto, Nürnberg, Deutschland) der Nasennebenhöhlen mit folgenden Sequenzen durchgeführt: T 1- und T 2-gewichtete Turbo-Spin-Echo-Sequenzen (TSE) transversal nativ, T 1-gewichtete TSE transversal und koronar nach Kontrastmittelgabe (fettsupprimiert), ödemsensitive Turbo-Inversion-Recovery-Magnitude (TIRM) koronar. Als Kontrastmittel wurden bei einem Körpergewicht des Patienten von 108 kg 22 ml Gd-DTPA (Magnevist, Bayer HealthCare, Leverkusen, Deutschland) intravenös appliziert. Die Schichtdicke betrug jeweils 4 mm, der Schichtabstand 0,4 mm, das Field-of-View 190 × 190, der Flip-Winkel lag bei 150 Grad. Die Bilder wurden an einer digitalen PACS-Workstation (Impax, Version 5.2, Agfa HealthCare, Köln, Deutschland) befundet.

MR-tomografisch ließ sich eine glatt begrenzte Raumforderung der rechtslateralen Nasenwand abgrenzen, die sich bis an den Recessus lacrimalis ausdehnte, in das Lumen des mittleren Nasengangs hineinragte mit unscharfer Begrenzung zur mittleren Nasenmuschel. Der Hauptanteil der Raumforderung breitete sich über die geweitete ostiomeatale Einheit in den rechten Sinus maxillaris aus, welcher hierdurch vollständig verlegt wurde. Eine Infiltration der knöchernen Kieferhöhlenbegrenzung war nicht nachweisbar. In T 2w wies der Tumor ein inhomogenes Signal auf mit postobstruktiver Schleimretention im Sinus maxillaris ([Abb. 2]). Der ca. 42 × 33 × 31 mm große Tumor nahm inhomogen Kontrastmittel auf mit multilobuliertem Profil wie ein aufgespannter Fächer ([Abb. 3] a, b). Das Kontrastmittel-Enhancement war oberflächennah am stärksten ausgeprägt.

Abb. 2 T2-gewichtete Turbo-Spin-Echo-Sequenz transversal. Der hypointense, inhomogene Tumor kann eindeutig von der hyperintensen Schleimhaut abgegrenzt werden (Pfeile).

Abb. 3 a, b T 1-gewichtete Turbo-Spin-Echo-Sequenz transversal a und koronar b nach Kontrastmittelapplikation (fettsaturiert). Darstellung der zerebriformen Oberflächenkonfiguration des Tumors, angrenzend die deutlich hyperintense, kontrastmittelaufnehmende Schleimhaut (Pfeile).

Es erfolgte eine endonasale Pansinusoperation. Intraoperativ fand sich ein Tumorausläufer, der gestielt in den Recessus lacrimalis ragte. Dieser Tumoranteil konnte zwar in der präoperativ durchgeführten MRT erkannt werden; allerdings konnte dieser aufgrund der engen anatomischen Verhältnisse mit dem Instrumentarium über den endonasalen Zugangsweg nicht umfahren werden. Dies kann magnetresonanz-tomografisch nicht vorhergesagt werden. Daher erfolgte eine transorale Kieferhöhlenfenestration nahe der Apertura piriformis unter Schonung des Nervus infraorbitalis. Über diesen Zugang wurde der Tumor in toto entfernt. Histologisch wies das polypöse Schleimhautgewebe ein ödematös aufgelockertes Stroma mit Cluster von squamösem und respiratorischem Epithel auf. Diese waren mitunter zystisch erweitert und enthielten intraluminal reichlich Zelldetritus. Die Oberfläche bestand aus Epithel mit squamöser Metaplasie. Es bestand kein Malignomverdacht.