Bauliche Sicherheit in allgemein-psychiatrischen Kliniken

Wie muss ein Gebäude beschaffen sein, um darin Menschen mit psychischen Erkrankungen beherbergen, betreuen und behandeln zu können? Wer eine Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie neu gründen oder neu bauen will, wird auf diese Frage zu antworten haben. Der Architekt, der die bauliche Lösung finden soll, erwartet vom künftigen Nutzer, dass er die Anforderungen definiert.

Die Anstaltspsychiater des 19. und 20. Jahrhunderts haben sich intensiv mit dem Bau von psychiatrischen Krankenhäusern beschäftigt [1], [2], [3], [4]. Nach der Enquete ist es um das Thema stiller geworden, obwohl seitdem wahrscheinlich fast alle bestehenden psychiatrischen Krankenhäuser renoviert, saniert, umgebaut und modernisiert und zahlreiche Abteilungen an Allgemeinkrankenhäusern neu gegründet worden sind. Ob darin der Paradigmenwechsel - von der Institution zur Person - seinen Ausdruck findet oder ob sich im Zuge der Psychiatriereform und der Öffnung der Kliniken nach außen einfach gezeigt hat, dass nahezu jedes Gebäude dazu herhalten kann, Klinikpsychiatrie darin zu betreiben, ist hier nicht zu entscheiden; jedenfalls sind etliche der neu gegründeten psychiatrischen Abteilungen in frei gewordenen und umgebauten somatischen Krankenstationen eingerichtet worden. Zum Thema "Bauen in der Psychiatrie" gab es 1986 ein Symposium auf dem DGPN-Kongress in Bayreuth [5], zum Thema "Architektur in der psychiatrischen Abteilung" 1992 ein Symposium auf der Jahrestagung des Arbeitskreises der leitenden Ärzte psychiatrischer Abteilungen an Allgemeinkrankenhäusern [6]. In der Darstellung der "Psychiatrie mit offenen Türen" [7] werden bauliche Aspekte nur gestreift; im jüngsten "Lehrbuch der Krankenhauspsychiatrie" [8] spielen sie keine Rolle. In Lehrbüchern von Architekten zum Krankenhausbau ist über das Bauen für die Psychiatrie auch nicht viel zu finden.

Dabei werden die Anforderungen an das Gebäude stark vom Versorgungsauftrag und dem therapeutischen Konzept bestimmt:

Einfluss auf die Patienten-Zufriedenheit (und damit möglicherweise auf die Akzeptanz, die Inanspruchnahme, die "Marktposition" der Klinik) hat die Hotelqualität 9 - die Ausstattung, die Möblierung, die farbliche Gestaltung, der Komfort, das Ambiente, die Wahrung der Privatsphäre. Standard sind Ein- und Zweibettzimmer mit Nasszelle, Telefon am Bett, Wertfach und verschließbarem Schrank. Voraussetzung für einen effektiven Personaleinsatz ist die Funktionalität mit optimalen Arbeitsabläufen und kurzen Wegen. Entscheidend für die Gestaltung der Therapiepläne ist das Platzangebot: Ein gruppentherapeutisches Konzept mit Beschäftigungs- und Arbeitstherapie, Sport- und Bewegungstherapie, Maltherapie, Musiktherapie, Tanztherapie, Entspannungsverfahren sowie psychoedukativen und psychotherapeutischen Gruppen benötigt Therapieräume in ausreichender Anzahl und Größe. Transparenz und Offenheit sind nötig, um Vorurteilen gegenüber psychisch kranken Menschen und psychiatrischen Einrichtungen entgegenzutreten 10. Und schließlich muss auch die Sicherheit für Patienten und Mitarbeiter zu jeder Zeit gewährleistet sein.

Über die technische Betriebssicherheit hinaus benötigt eine Klinik, in der Personen mit psychischen Erkrankungen behandelt werden sollen, ein umfassendes Sicherheitskonzept. Der wesentliche Unterschied zum somatischen Krankenhaus besteht darin, dass psychische Erkrankungen mit spezifischen Risiken einhergehen, denen angemessen begegnet werden muss:

Desorientierte Patienten sollen daran gehindert werden, die Station unbemerkt zu verlassen. Suchtkranke Patienten sollen daran gehindert werden, unbemerkt Suchtstoffe einzuschmuggeln. Richterlich untergebrachte Patienten sollen nach Möglichkeit nicht entweichen. Suizidale Patienten sollen an Suizidhandlungen gehindert werden und nicht in eine Situation geraten, die durch einen suggestiven Aufforderungscharakter selbstschädigende Handlungen noch provoziert. Für Patienten mit der Neigung, sich selbst schwerwiegende Verletzungen zuzufügen, muss möglicherweise vorübergehend der Zugang zu gefährlichen Gegenständen begrenzt werden. Gewaltbereite Patienten benötigen ein umfassendes Sicherheitsmanagement, um Schaden für sie selbst, die Mitpatienten und die Mitarbeiter zu verhindern bzw. zu begrenzen.

Anders als in Kliniken für Forensische Psychiatrie (und im Justizvollzug) steht die bauliche und technische Sicherheit in allgemeinpsychiatrischen Krankenhäusern und Abteilungen nicht an erster Stelle der Prioritäten; sie muss sich einordnen in ein Gesamtkonzept, bei dem Aspekte wie das therapeutische Milieu, die Normalität und die Arbeitsabläufe den gleichen Rang haben. Mit technischen Mitteln allein lassen sich die genannten Risiken nicht beherrschen. Innerhalb des Sicherheitskonzepts müssen bauliche und technische Lösungen einerseits, Überwachung, persönliche Betreuung und Beziehungsarbeit andererseits optimal aufeinander abgestimmt zum Einsatz kommen.

Auf der geschlossenen psychiatrischen Männer-Aufnahmestation, auf der der Verfasser 1975 sein erstes Krankenpflegepraktikum abgeleistet hat, waren 60 Patienten in drei Schlafsälen und einem Tagesraum untergebracht. Die Fenster hatten keine Griffe, die Toiletten keine Türen, die Bademäntel keine Gürtel; das Geschirr war aus Blech; es gab weder Messer noch Gabeln, und der Stationspfleger verließ niemals seinen Schreibtisch. Glücklicherweise gehört Sicherheitsmanagement dieses Typs der Vergangenheit an.

Das Positionspapier 2008 "Perspektiven der Krankenhauspsychiatrie" des Arbeitskreises der Chefärzte psychiatrischer Kliniken an Allgemeinkrankenhäusern in Deutschland ACKPA [11] betont neben der Gemeindenähe besonders die Subjekt- und Beziehungsorientierung der klinischen Arbeit heute. Es war nicht zuletzt die Psychiatrie-Personalverordnung, die erst die Voraussetzungen für solche personenbezogenen Interventionen geschaffen hat. Andererseits tragen sorgfältig geplante, durchdachte und in ein Gesamtkonzept eingebettete technische Lösungen zur Entlastung des Personals und damit zu einem entspannten und gelassenen Umgang mit schwierigen Patienten bei.

Häufig ergeben sich Zielkonflikte zwischen den verschiedenen Anforderungen an die Gebäudesicherheit oder zwischen baulich-technischen Sicherheitsvorkehrungen und anderen Anforderungen an die Nutzung. Drei typische Beispiele, die sich wahrscheinlich vielerorts wiederholen:

Türen in der Gebäudehülle (Außentüren) sind in der Regel als Flucht- und Rettungswege vorgesehen und müssen deshalb, so fordert es das Brandschutzkonzept und eine Norm der Europäischen Union, stets für jedermann von innen zu öffnen sein. Die unerwünschte Nebenwirkung besteht darin, dass die Zutrittskontrolle (ebenfalls Bestandteil des Sicherheitskonzepts) unterlaufen wird: Wenn eine nicht dazu befugte Person von innen eine der Außentüren öffnet, ist ein unbemerkter Zutritt zum Gebäude oder das Einbringen von unerwünschten Gegenständen jederzeit möglich. Wo Patienten gegen ihren Willen zurückgehalten werden sollen, ergibt sich der geradezu klassische Konflikt zwischen der Forderung der Feuerwehr nach Freigabe der Flucht- und Rettungswege und der Forderung des ärztlichen Leiters der Klinik (im Einvernehmen mit dem Unterbringungsrichter) nach Beschränkung der Bewegungsfreiheit der Patienten. Die Feuerwehr wird auf die Freigabe der Fluchtwege im Alarmfall nicht verzichten wollen und schlägt typischerweise vor, die Patienten auf einer umfriedeten Freifläche (geschlossener Hofraum oder umzäunter Garten) zu sammeln - eine Lösung, für die meist die baulichen Voraussetzungen nicht gegeben sind. Wünschenswert ist, dass Fenster nicht nur zum Putzen durch befugtes Personal, sondern auch zum Lüften von den Patienten selbst geöffnet werden können. Damit werden sie zum Sicherheitsrisiko für desorientierte, enthemmte oder fluchtbereite Patienten.

Damit das Sicherheitskonzept die beabsichtigten Wirkungen entfalten kann, muss es umgesetzt werden. Voraussetzung ist eine enge Zusammenarbeit zwischen dem Krankenhausträger als Bauherrn, den Mitarbeitern der Klinik als künftigen Nutzern, dem Architekten und den für die technischen Gewerke zuständigen Planungsbüros, der Vergabestelle, den ausführenden Firmen und deren Subunternehmen und der Bauüberwachung. Der Architekt muss das Konzept verstehen, die am Markt verfügbaren technischen Lösungen kennen und eindeutige Ausschreibungstexte erstellen. Bei der Auftragsvergabe und der Ausführung muss darauf geachtet werden, dass die geforderten Funktionen von den Firmen und den angebotenen Produkten auch tatsächlich (und nicht nur formal, dem Buchstaben nach) erfüllt werden.

Die meisten Fehler und Mängel zeigen sich erst nach Abschluss eines Bauvorhabens im praktischen Betrieb. Nur wenige ärztliche Kollegen werden im Verlauf ihres Arbeitslebens mehrmals an psychiatrischen Bauvorhaben mitwirken. Insofern scheint es zweckmäßig, eigene negative Erfahrungen weiterzugeben, damit typische Fehler nicht andernorts wiederholt werden ("aus Fehlern lernen").

Beim Neubau der eigenen Klinik gab es die beschriebene enge Zusammenarbeit von der Entwurfsplanung über die Ausführungsplanung bis zur Bauüberwachung. In der "Arbeitsgruppe Neubau" innerhalb der Klinik waren alle Stationen und alle Berufsgruppen vertreten. Das Raumprogramm, das Nutzungskonzept und das Sicherheitskonzept wurden in den Grundzügen von den Nutzern selbst erarbeitet und vom Chefarzt der Klinik in die Planung und zahlreiche Baubesprechungen eingebracht. Allerdings stand das Vorhaben unter einem hohen Kostendruck, weil das Land bzw. der Krankenhausplanungsausschuss als Fördermittelgeber für 90 Betten und 30 Tagesklinikplätze weniger als 14 Mio. Euro bewilligt hatte und die Summe keinesfalls überschritten werden durfte. Als Ergebnis ist ein schmuckloser Zweckbau entstanden, der trotz aller Sorgfalt zahlreiche Mängel aufweist, von denen einige eben sicherheitsrelevant und für die Aufgabenstellung nicht untypisch sind:

Brandschutz:

Rauchmelder in Krankenzimmern und Sanitärräumen wurden vom Fördermittelgeber als "nicht förderfähig" eingestuft. In den Krankenzimmern hat der Krankenhausträger erst auf ausdrückliches Insistieren des leitenden Arztes hin auf eigene Kosten Rauchmelder nachgerüstet. Ein untergebrachter Patient wollte die Räumung der Station erzwingen, um entweichen zu können, und hat, statt zu baden, im Stationsbad Papierhandtücher angezündet. Das Fehlen eines Rauchmelders einerseits und das Material der Hubbadewanne (Acryl) andererseits haben zu einem Schwelbrand geführt, der die gesamte Station verqualmt hat. Bei einer anderen Gelegenheit haben Pflegekräfte eine große Menge verbrannten Toilettenpapiers in einer Patiententoilette entdeckt; offensichtlich hatte die Lüftungsanlage die Rauchgase aufgenommen, sodass der Brand unbemerkt bleiben konnte. Auf der Suche nach Einsparungen ist vom Planer zur Diskussion gestellt worden, ob auf eine ELA-Anlage (elektroakustische Anlage für Lautsprecher-Durchsagen) verzichtet werden kann. Dem Vorschlag wurde stattgegeben. Hätten wir als Nutzer - oder unser Architekt - das Konzept der elektroakustischen Notfallwarnsysteme 12 gekannt, hätten wir diese sicherheitsrelevante Ausstattung sicher nicht missen wollen.

Türen:

Der zweite Rettungsweg im geschützten Bereich der Station ist verschlossen. Die Tür zum Fluchttreppenhaus ist mit einem Panikschloss und einer elektrischen Zuhaltung ausgerüstet. Sie kann von berechtigten Personen (Pflegekräften) vor Ort oder vom Pflegestützpunkt aus freigegeben werden. Leider hat die ausführende Firma den Einbau einer einzelnen Zuhaltung für ausreichend gehalten. Unsere Patienten haben schnell herausgefunden, dass sie diese mit einem beliebigen scharfen Gegenstand in Sekunden überwinden können. Der Einbau von zwei oder mehreren Zuhaltungen hätte das Problem mit geringem Mehraufwand gelöst.

Fenster:

Um Krankenzimmer bei geschlossenen Fenstern lüften zu können, wurden Oberlichter mit elektrischem Antrieb und Bedienung über Taster eingebaut. Ergebnis: Ein im Rahmen eines manischen Syndroms antriebsgesteigerter Patient hat herausgefunden, dass der Kettenantrieb leicht ausgehängt werden kann und sich aus dem 2.OG abgeseilt (und ist mit einer LWS-Fraktur ohne weitere Verletzungen glimpflich davon gekommen). Ergebnis: Alle Oberlichter wurden umgehend mit Edelstahlgittern nachgerüstet, auf die wir gern verzichtet hätten. Der aufwendige Elektroantrieb war eine Fehlinvestition. In den Bereichen, in denen zwangseingewiesene und richterlich untergebrachte Patienten behandelt werden, wurden die Fenster aufwendig ausgerüstet mit vandalensicheren abschließbaren "Kipp-vor-Dreh"-Beschlägen. Unsere Vorstellung war, dass Patienten das abgeschlossene Fenster ihrer Krankenzimmer zum Lüften ankippen können. Die Beschläge widerstehen Angriffen, aber die Schere, an der das gekippte Fenster hängt, ist nicht für Gewalteinwirkung ausgelegt. Neben der Gefahr des Entweichens besteht das noch größere Risiko, dass ein Patient bei dem Versuch, den Beschlag auszuhängen, von dem herabfallenden Fensterelement erschlagen wird. Ergebnis: Die Fenster bleiben verschlossen, und die Patienten müssen auf den Komfort des Lüftens durch Kippen des Fensters verzichten; insofern waren die aufwendigen Kipp-vor-Dreh-Beschläge ebenso unnötig wie die vandalensicheren Griffe. (Anmerkung: Es gibt auf dem Markt geeignete Beschläge, die unser Fensterbauer aber offenbar nicht kannte.) Gefährdete Bereiche wurden mit Sicherheitsglas ausgerüstet; eine schriftliche Bestätigung der ordnungsgemäßen Ausführung lag vor. Zwei Jahre nach Inbetriebnahme des Gebäudes hat ein Patient in einem Erregungszustand mit einem Gegenstand gegen ein Fenster geworfen: Die innere Scheibe ist klirrend in Scherben gegangen. Die anschließende Überprüfung ergab, dass nicht nur dieses Fenster, sondern alle Sicherheitsverglasungen falsch herum - mit der Scheibe aus Sicherheitsglas nach außen - eingebaut waren. Im Ergebnis mussten 129 Fenster aus- und anders herum neu wieder eingebaut werden. Einige Festverglasungen ließen sich nicht drehen, ohne die Fassade zu öffnen, und stellen für die Zukunft ein bleibendes Sicherheitsrisiko dar.

Es gibt Anlass zu vermuten, dass Kollegen andernorts ähnliche Erfahrungen gemacht haben werden. So hat ein Chefarzt- Kollege mir berichtet, sein Träger habe einen Schadenersatzprozess wegen eines Fenstersprunges verloren, weil das Gericht die Fenster als nicht sicher befunden habe. Tatsächlich seien beim Bau Fehler unterlaufen; ihm selbst sei das nicht klar gewesen, weil er erst nach der Freigabe des Gebäudes und Aufnahme des Betriebs an das Haus gekommen sei.

Zwar stellen sich beim Bau einer psychiatrischen Klinik im Wesentlichen immer wieder die gleichen Anforderungen, aber für diese Aufgaben werden in der Zusammenarbeit zwischen dem Nutzer, dem Bauherrn, dem Planer, der Vergabestelle, der ausführenden Firma und deren Subunternehmen immer wieder neue "Ad-hoc-Lösungen" gefunden, die offensichtlich nicht in jedem Fall zu optimalen Ergebnissen führen. Hilfreich wäre - in Ergänzung zu einer "Empfehlung zur Sicherheit im Krankenhaus" [13] - eine Empfehlung zur baulichen Sicherheit in psychiatrischen Kliniken. In einer solchen Empfehlung können die typischen Anforderungen und die technischen Lösungsmöglichkeiten als Handreichung für Nutzer, Bauherrn, Planer und Auftragnehmer beschrieben werden. Angesichts der Tatsache, dass es in Deutschland etwa 140 psychiatrische Fachkrankenhäuser und etwa 160 psychiatrische Abteilungen an Allgemeinkrankenhäusern gibt, muss der Bedarf für eine solche Empfehlung im Grunde sogar relativ groß sein.

Allerdings sind mir auch Kollegen begegnet, die vor einem solchen Vorhaben ausdrücklich warnen. Wenn erst einmal ein "Sicherheitsstandard" festgelegt ist, so wird befürchtet, dann könne das bedeuten, dass zahlreiche Gebäude nachgerüstet ("ertüchtigt") werden müssen. Die Kostensteigerung werde zu Lasten der Personalbesetzung gehen. Auch wenn ich dieser Ansicht nicht beizupflichten vermag - die zu erwartenden Kosten können kein Argument sein, Schwachstellen nicht zu beseitigen und Risiken nicht zu begegnen - so zeigt die Zuschrift doch, dass mit einer kontroversen Diskussion und mit gewissen Widerständen zu rechnen sein wird.

Felix M. Böcker, Naumburg/Saale

Email: [e-mail]

Literatur

• 01 Roller CFW. Die Irrenanstalt nach allen ihren Beziehungen. Karlsruhe: Chr. Fr. Müllersche Hofbuchhandlung 1831. 
• 02 Kolb G. Sammelatlas für den Bau von Irrenanstalten. Halle/Saale: Marhold, 1902. 
• 03 Panse F. Das psychiatrische Krankenhauswesen - Entwicklung, Stand, Reichweite und Zukunft. Stuttgart: Thieme, 1964. 
• 04 Jetter D. Grundzüge der Geschichte des Irrenhauses. Darmstadt: Wissenschaftl. Buchgesellschaft, 1981. 
• 05 Böcker F, Weig W. Aktuelle Kernfragen in der Psychiatrie. Berlin, Heidelberg: Springer, 1988. Darin das Symposium "Bauen in der Psychiatrie" mit den Beiträgen: Kitzig P, Uhrmacher E. Bauplanungen und ihre therapeutischen Auswirkungen im psychiatrischen Krankenhaus (dargestellt am Beispiel der Geschichte des Niedersächsischen Landeskrankenhauses Osnabrück). 317-329 Wiedl KH, Schöttke H. Die Evaluation von Veränderungen der Stationsumwelt in einem Landeskrankenhaus. 330-339 Böcker FM, Ederer C. "Alte" oder "moderne", "kustodiale" oder "offene" Psychiatrie: Erscheinungsbild der Klinik und Einstellung psychisch Kranker zur stationären Behandlung. 340-348 Köhler GK, Riege A. Psychiatrische Reflexionen zur Entwicklung der Krankenhausarchitektur bei Um- und Neubauten psychiatrischer Abteilungen an Allgemeinkrankenhäusern. 349-356 Althoff A. Erste Erfahrungen mit der "offenen" Architektur auf der Rottmannshöhe. 357-359 Lehmkuhl U, Müller- Küppers M, Mahlke W. Neugestaltung einer kinder- und jugendpsychiatrischen Station. 360-365. 
• 06 Kipp J, Wehmeier PM. Handeln und Atmosphäre im therapeutischen Raum. Regensburg: Roderer, 1995. Darin das Symposium "Architektur in der psychiatrischen Abteilung" mit den Beiträgen: Kipp J, Schmied HP. Raumplanung psychiatrischer Abteilungen - Entwurf eines Rechenschemas. 177-185 Köhler GK, Bernhard-Köhler J. Das Architekturkonzept (GEBO) einer Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie am Allgemeinkrankenhaus. 186-239 Eberhardt EG. Die Wechselwirkung von Raumplanung und therapeutischem Konzept. 240-256 Schlüter D. Abteilungsarchitektur im Gemeindehospital: Umgrenzter Raum zum Suchen und Finden. 257-259. 
• 07 Bernardi O, Gerber HG, Krisor M et al. Psychiatrie mit offenen Türen - offene stationäre Psychiatrie in der Pflichtversorgung. Stuttgart: Thieme, 2000. 
• 08 Werner W. Lehrbuch der Krankenhauspsychiatrie - Psychiatrie im sozialen Kontext. Stuttgart: Schattauer, 2004. 
• 09 Böcker FM . Zufriedenheit psychisch Kranker mit der psychiatrischen Klinikbehandlung.  Psycho. 1989;  15 608-620
• 10 Böcker FM. Einstellung psychisch Kranker zur psychiatrischen Klinikbehandlung. Monographie. Regensburg: Roderer, 1996. 
• 11 Beine KH . Deister A . Heissler M . et al . Perspektiven der Krankenhauspsychiatrie - Positionspapier 2008.  Psychiat Prax. 2008;  35 205-209
• 12 Verband für Sicherheitstechnik. Planungshandbuch für elektroakustische Notfallwarnsysteme. Hamburg, 2005. 
• 13 Verband für Sicherheitstechnik. Fachtagung: Mehr Sicherheit im Krankenhaus - Menschen, Sach- und Vermögenswerte, Organisation, Prozesse. 8.-9.11.2005, Hamburg.