Ausgedehnter Pleuraerguss bei chronischer Pankreatitis

Zusammenfassung

Anamnese: Ein 53-jähriger Patient wurde mit Ruhedyspnoe, Anurie und septischen Temperaturen stationär aufgenommen. Bekannt waren eine chronische Pankreatitis nach langjährigem Alkoholabusus, eine COPD sowie eine kompensierte Niereninsuffizienz nach rechtsseitiger Nephrektomie bei Nephrolithiasis.

Untersuchungen: Der Patient befand sich in stark reduziertem Allgemein- und Ernährungszustand. Laborchemisch fiel eine ausgeprägte Entzündungskonstellation (Leukozyten: 22,4/nl, CRP: 324 mg/l) auf. Die Computertomographie ergab einen ausgedehnten linksseitigen Pleuraerguss lateral des Mediastinums mit einem maximalen Durchmesser von 8 cm, der von der oberen Thoraxapertur bis zum Zwerchfell reichte. Infradiaphragmal fand sich ein Flüssigkeitsverhalt, der in Höhe des Pankreasschwanzes endete. Bei dem Pleurapunktat handelte es sich um ein Exsudat mit einer deutlich erhöhten Lipase (56 000 U/l). Endosonographisch konnte eine 3 – 4 cm große Pankreaspseudozyste mit Verbindung zum Pankreasschwanz diagnostiziert werden. Die ERP erbachte eine chronische Pankreatitis mit deutlichen Gangveränderungen. Im Pankreaskopf zeigten sich eine Gangstriktur mit Fistel und Kontrastmittelaustritt in ein 2 cm großes Areal sowie eine zweite Fistel mit Zystenkommunikation im Bereich des Pankreasschwanzes.

Therapie und Verlauf: Der Patient wurde bei septischem Kreislaufversagen und Katecholaminpflichtigkeit intensivmedizinisch versorgt. Bei zunehmenden Infektzeichen und Progress des linksseitigen gekammerten Pleuraergusses wurde CT-gesteuert eine Drainage eingelegt. Trotz mehrerer Dilatationsversuche im Pankreasgang konnte die proximale Fistel im Pankreasschwanz nur mit einem Terumo-Draht oder einem dünnen Darstellungskatheter erreicht werden. Ein Stentvorschub bis zum Fistelgang war nicht möglich. Bei persistierend nachlaufender Ergussmenge wurde der proximale Fistelgang mit 2 ml Fibrinkleber verschlossen. Der ebenfalls resultierende Verschluss des proximalen Ganganteils in der Pankreascauda wurde in Kauf genommen. Nach dieser Maßnahme bildete sich der mediastinal gelegene Pleuraerguss komplett zurück, die Drainage konnte entfernt und der Patient entlassen werden.

Folgerung: Bei Versagen einer internen Drainage des Pankreasganges kann der Fistelverschluss mit Fibrinkleber eine alternative endoskopische Behandlungsmöglichkeit darstellen.

Summary

History and clinical findings: A 53-year-old man was admitted because of anuria, dyspnea and a septic temperature. The patients’ history included chronic alcoholism, chronic pancreatitis, COPD and a right nephrectomy because of nephrolithiasis. Urosepsis was initially suspected.

Investigations: The patients’ clinical condition and nutritional state were severely reduced. Laboratory findings revealed severe systemic inflammation (leucocyte count: 22,4/nl, CRP: 324 mg/l). Computed tomography showed a large left-sided pleural effusion, encapsulated abdominal fluid below the diaphragm and alongside the pancreatic tail. After aspiration of the pleural effusion the diagnosis of an exsudate with elevated concentration of lipase (56.000 U/l) was confirmed. Endoscopic ultrasound showed a 3 – 4 cm pseudocystic mass originating in the region of the pancreatic tail. The ERP depicted chronic pancreatitis with strictures and destruction of the pancreatic duct. Two fistulae were identified, one proximal to a ductal stricture in the pancreatic head and a second one in the pancreatic tail which corresponded to the reported pseudocyst.

Treatment and clinical course: The patient was admitted to the ICU with symptoms of impending sepsis. The pleural effusion was treated with CT-guided chest drainage. The initial endoscopic attempt at stent closure of the fistula failed because it was possible to pass through the ductal stricture only with a thin hydrophilic wire and small-lumen catheter. However, injection of fibrin glue into the proximal pancreatic duct over a length of 2 cm obliterated the fistula and the pleural effusion was resolved.

Conclusion: Pancreatic-pleural or pancreatic-mediastinal fistula is a rare complication of pancreatitis associated with unilateral pleural effusion. Combined internal endoscopic drainage and external chest drainage is the treatment of choice. After failure of routine endoscopic therapy, endoscopic closure of fistulas using fibrin glue might offer an alternative treatment strategy.

Schlüsselwörter

chronische Pankreatitis - pankreatikomediastinale Fistel - Pleuraerguss - Pankreaspseudozyste

Key words

chronic pancreatitis - pancreatic-mediastinal fistula - pleural effusion - pancreatic pseudocyst

Literatur

• 1 Cameron J L, Kieffer R S, Anderson W J, Zuidema G D. Internal pancreatic fistulas: pancreatic ascites and pleural effusions.  Ann Surg. 1976;  184 587-593
• 2 Koshitani T, Uehara Y, Yasu T, Yamashita Y, Kirishima T, Yoshinami N, Takaaki J, Shintani H, Kashima K, Ogasawara H, Katsuma Y, Okanoue T. Endoscopic management of pancreaticopleural fistulas: a report of three patients.  Endoscopy. 2006;  38 749-751
• 3 Lipsett P A, Cameron J L. Internal pancreatic fistula.  Am J Surg. 1992;  163 216-220
• 4 Pottmeyer E WIII, Frey C F, Matsuno S. Pancreaticopleural fistulas.  Arch Surg. 1987;  122 648-654
• 5 Rockey D C, Cello J P. Pancreaticopleural fistula. Report of 7 patients and review of the literature.  Medicine (Baltimore). 1990;  69 332-344
• 6 Safadi B Y, Marks J M. Pancreatic-pleural fistula: the role of ERCP in diagnosis and treatment.  Gastrointest Endosc. 2000;  51 213-215
• 7 Wakefield S, Tutty B, Britton J. Pancreaticopleural fistula: a rare complication of chronic pancreatitis.  Postgrad Med J. 1996;  72 115-116