Zusammenfassung
Die entscheidende Frage bleibt, ob eine optimale primäre postoperative Stabilität einen ausreichenden Schutz vor einem Spätrezidiv bietet. Unzureichende operative Korrektur und Fixierung werden zwangsläufig ein Rezidiv begünstigen. Wir haben aber den Eindruck, daß auch rigorose Verstrebungen über lange Zeit, z. B. mit Metallbändern, keinen Einfluß auf die dieser vorderen Thoraxdeformität eigentümlichen Rezidivneigung nach vielen Jahren hat. Wir haben Rezidive nach langfristigen Stahlbandverstrebungen gesehen und reoperieren müssen. Wahrscheinlich ist der Trichterbrust trotz operativer Korrektur eine bleibende dysplastisch fehlgerichtete Wachstumstendenz eigen, die in erster Linie das Spätrezidiv bedingt. Bei unzureichender primärer Stabilisierung wird sich das dysplastische Wachstumspotential eher und nachhaltiger durchsetzen können.
Da wir – wie auch MOGHESSI hervorhebt – weder Ätiologie und Pathogenese dieser Veranlagung sicher kennen, noch eine fundierte Erklärung für die Rezidivtendenz der Deformität haben, wird man sich – wenn auch ungern – auf die Diskussion derartiger hypothetischer Überlegungen beschränken müssen. Als Konsequenz unserer pragmatischen Darlegungen würden sich ergeben:
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Strenge Indikationsstellung für die operative Korrektur der Trichterbrust.
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Ausreichende primäre Stabilität durch Kombination von ausgiebiger Elevation der vorderen Thoraxwand + Fixierung der Operationskonstruktion mindestens bis zur knöchernen Abheilung.
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Rezidivprophylaxe durch eine der dysplastischen Wachstumstendenz optimal entgegengerichtete plastische Wiederherstellung. Hierfür scheint uns die longitudinale dachfirstartige Gewölbekonstruktion am Sternum und normalisierende Umformung der Rippenknorpel durch Keilexzisionen am besten geeignet. Dabei sollte die Umbaukorrektur möglichst weit lateral „im gesunden“, d. h. jenseits des offenbar konstant eigengesetzlich zur Verformung neigenden Gewebeareals ansetzen.
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Koordinierte Haltungsfehler sind durch intensive und mehrere Jahre konsequent durchgeführte krankengymnastische und orthopädische Maßnahmen zu verbessern.
Summary
The following points are suggested on the basis of this study:
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Strict indication for the operative correction of the funnel chest.
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Sufficient primary stability by combining a generous elevation of the anterior thoracic wall and solid fixation at least until boney healing is achieved.
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Prevention of recurrences by using a plastic reconstruction which opposes the pathological growth potential. Longitudinal ridge construction of the sternum and normalising transformation of the rib cartilage by wedge excision appears to be the most suitable method for the purpose. The correction should be applied as far laterally as possible in “healthy tissue”, i. e. away from the area of tissue which apparently has a constant tendency to malformation.
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Accompanying faulty posture should be improved by intensive physiotherapy and orthopaedic measures which should be carried out regularly over a period of several years.
Résumé
Le problème primordial est de préciser si la fixation postopératoire primaire optimale constitute une protection suffisante contre une récidive tardive. Une opération correctrice insuffisante avec fixation favori se automatiquement une récidive. L'auteur a nettement l'impression que des contentions solides prolongées, par exemples avec des bandes métalliques, n'ont aucune influence avec les années sur la tendance particulière à la récidive de cette déformation de la partie antérieure du thorax. II a observé des récidives après des contentions avec bandes d'acier, qui avaient tenu plusieurs années et il a dû les réopérer. Il est probable que le thorax en entonneir malgré l'intervention correctrice constitute une entité morbide avec un développement dysplasique permanent, ce qui explique facilement la récidive tardive. Avec une contention primaire insuffisante le potentiel du développement dysplasique pourra se manifester et de façon encore plus prononcée. Comme l'auteur ne connait pas avec certitude l'étiologie et la pathogénie de cette prédisposition – ce que Moghissi souligne également – et qu'il ne peut présenter une hypothèse fondée sur la tendance à la récidive de cette affection, il faut se résoudre à énumérer les différentes hypothèses à ce sujet, bien que celà soit peu satisfaisant. Le résultat de ces considérations permet de conclure que 1) Il est nécessaire de poser une indication précise de l'opération correctrice du thorax en entonnoir. 2) La contention primaire doit être absolue, en combinant l'élévation prononcée de la paroi antérieure du thorax à la fixation de la construction opératoire jusqu'au moment de la consolidation osseuse. 3) La prophylaxie de la récidive consiste en une reconstitution plastique diamétralement opposée à la tendance du développement dysplasique. La technique, qui a fait ses preuves, est celle de la construction longitudinale en faîte de toit sur le sternum avec rétablissement de la forme normale des cartilages costaux par des excisions cunéïformes. La plastie correctrice doit s'étendre très latéralement jusque dans les tissus sains, c. à d., au delà des tissus présentant une tendance au développement dysplasique. 4) Des erreurs de contention coordonnée ne peuvent être améliorées qu'avec un traitement intensif de gymnastique médicale et orthopédique prolongé pendant plusieurs années.
