Axilläre Plexusblockade mit Ultraschall: Blockadeerfolg und Verkürzung der „ready-for-surgery“ Zeit

Einleitung: Die axilläre Plexusblockade ist eine häufig durchgeführte Regionalanästhesie (RA) für Operationen an Hand und Unterarm. Die Rate an erfolgreichen Blockaden für nicht-ultraschall-gestützte Blockaden variiert je nach Methode [1] und Institution [2]. Die Zeit bis zur Ausbildung der vollständigen Wirkung ist von der angewandten Technik abhängig [1]. Die Hypothese war, dass eine ultraschallgestützte axilläre Plexusanästhesie die Rate an erfolgreichen Blockaden erhöht und die Anschlagzeit bis zur vollständigen Ausbildung der Blockade verkürzt.

Patienten und Methode: Genehmigung der Studie durch die Ethikkommission der Ruhr-Universität-Bochum und schriftliches Einverständnis der Patienten. Es erfolgte eine randomisierte, verblindete Einteilung in zwei Gruppen: (a) Kontrollgruppe; konventionelle perivaskuläre, axilläre Plexusblockade und (b) Studiengruppe; ultraschallgestützte Blockadetechnik. Die Patienten wurden mit 0,01–0,02mg/kg/KG Midazolam i.v. oder 0,02–0,03mg/kg/KG Lorazepam am Operationstag prämediziert. Das Monitoring bestand aus nicht-invasiver Blutdruckmessung, EKG, Pulsoxymetrie. Die Punktionen erfolgten in Rückenlage mit 90° Abduktion des Armes und 90° Flexion im Ellenbogengelenk. Als Lokalanästhestikum wurde eine Mixtur aus 20ml Prilocain 2% und 20ml Bupivacain 0,375% verwendet. Die Blockaden wurden durch zwei Anästhesisten mit umfassender Erfahrung in konventionellen und ultraschallgestützten Blockadetechniken durchgeführt. Die Dokumentation der periperativen Schmerzwerte erfolgte nach der Numerischen Skala (NRS 0–10; 0 kein Schmerz, 10 stärkster vorstellbarer Schmerz).

(a) Perivaskuläre Injektionstechnik (Kontrollgruppe): Tasten der A. axillaris distal der Achselfalte. Örtliche Hautbetäubung oberhalb der Arterie, dann Stichinzision mit einer Lanzette. Vorschub der atraumatischen Kanüle (Plexufix 0,55×50mm, B. Braun, Melsungen Deutschland) durch die Stichinzision nach medial und kranial der Arterie bis zum spürbaren Durchdringen des Bindegewebes (Faszien-Klick). Aspiration zum Ausschluss einer arteriellen Punktion. Injektion der ersten 20ml LA (20ml Spritze und Injektionsleitung). Beobachten der Ausbreitung des LA: Ausbildung eines Wulstes entlang der Arterie. Zurückziehen der Nadel bis unter Hautniveau, erneuter Vorschub, nun nach lateral auf die andere Seite der Arterie. Zweite Injektion von 20ml LA.

(b) Ultraschallgestützte Blockadetechnik (Studiengruppe): Drei Ultraschallsysteme: Titan und MicroMaxx (SonoSite, Erlangen, Deutschland), MyLab25 (Esaote, Halbergmoos, Deutschland). Linearschallköpfe 10–13Mhz. Sterile Sondenabdeckung mit Tegaderm Folie (3M Health Care, MN, USA). Akustische Ankopplung mit einigen Tropfen LA. Axiale Schallebene der Nerven. Nadelvorschub in der kurzen Achse (Sterican 24G, B. Braun, Melsungen, Deutschland). Injektion des Lokalanaesthetikums durch eine Pflegekraft (Perfusorleitung, 20ml Spritze). Die Kontrolle der Nadelposition erfolgt direkt (sichtbare Nadelspitze) oder indirekt (Injektion von LA). Blockadevorgang: Darstellung des axillären Plexus mit der Sonde parallel zur Achselfalte. Gleiten des Schallkopfes ca. 1–3cm nach distal und lateral, um den N. musculocutaneus dazustellen und zu blockieren. Zurückgleiten zur Achselfalte, Darstellen der Nn. radialis, ulnaris et medianus. Dann Blockade des N. radialis, abschließend je nach Position Blockade des N. ulnaris und des N. medianus. Ultraschallbilder wurden vor und nach der Blockade angefertigt.

Testen der Blockadewirkung durch die Messung des Sensibilitätsverlusts (Pin-Prick der Dermatome) und durch Prüfung der motorischen Stärke (Kennmuskeln der Nerven). Das Hauptzielkriterium war der Blockadeerfolg (schmerzfreie Operation ohne jegliche Supplementierung). Bei unzureichender Blockade wurde auf die Allgemeinnarkose gewechselt (Larynxmaske). Die Zufriedenheit des Patienten mit der Blockadetechnik und der Operation wurde mit Schulnoten von 0–6 erfasst.

Folgende Zeiten wurden erfasst: (1) Punktionsbeginn (Einstich durch die Haut), (2) Punktionsende (Ende der LA Injektion), (3) erster Effekt (Kribbeln, Gefühlverlust oder motorische Schwäche), (4) Freigabe zur Lagerung (jeder Nerv zeigt Blockadeeffekte, der Block ist jedoch noch nicht vollständig), (5) vollständige Blockade, (6) Operationsdauer (Schnitt-Naht-Zeit), (7) Aufwachraumzeit, (8) erster Wirkungsverlust, (9) Dauer der Blockadewirkung.

Statistik: Dateneingabe: Excel 2003 (Microsoft Corporation, WA, USA). Statistische Tests mit Statistika (StatSoft Inc., Oklahoma, USA). Signifikanzlevel: p<0,05. Wenn angebracht, t-test für Gruppenunterschiede. Chi-square-Test (Yates Korrektur) für die Überprüfung der Erfolgsraten der Blockade zwischen den Gruppen.

Ergebnisse: 96 Patienten wurden eingeschlossen. BMI, ASA, Operationsdauer und Blutsperrezeit waren nicht signifikant unterschiedlich. Höhere Schmerzwerte während der Operation in der Kontrollgruppe (NRS 0,5±1,9 gegenüber 0,0 in der Ultraschallgruppe; p<0,05). Die Zufriedenheit mit der Blockade war in der Ultraschallgruppe höher (1,5±0,5 gegenüber 2,3±1,5; p<0,001). Die Durchführung einer ultraschallgestützten Punktion dauerte signifikant länger (3,9±2,2 gegenüber 2,8±1,2 Minuten; p<0,005). Die Zeiten für das Auftreten des ersten Blockadeeffektes, Freigabe zur Lagerung und Ausbildung bis zur kompletten Blockade waren in der Ultraschallgruppe insgesamt kürzer (Minuten: 6,8±3,2 (nicht signifikant); 12,9±7,6 (p<0,001); 15,2±8,7 (p<0,0001) gegenüber 9,6±4,3; 27,6±13,3; 34,9±17,7). Die Blockadedauer und die Zeitdauer bis zum Auftreten des ersten Blockadeverlustes waren nicht signifikant unterschiedlich. Patienten mit unzureichender Blockade verblieben länger im Aufwachraum (34,5±17,3 gegenüber 21,5±16,6 Minuten; p<0,05). In der Kontrollgruppe sind 14 unzureichende Blockaden (29%) beobachtet worden, in der Ultraschallgruppe keine (p<0,001).

Schlussfolgerung: Eine ultraschallgestützte axilläre Plexusanästhesie ist hinsichtlich der Anschlagzeit bis zur vollständigen Blockade und der Erfolgsrate gegenüber der perivaskulären Injektionsmethode beidseits der Arterie deutlich von Vorteil. Die Gründe für diese vorteilhaften Effekte liegen in der sichtbaren und kontrollierbaren Verteilung des Lokalanästhestikums um die Nerven. Die längere Punktionsdauer mit Ultraschall ist dabei aus unserer Sicht zu vernachlässigen. Höhere Erfolgsraten mit konventionellen Blockadetechniken, könnten durch multiple Injektionstechniken erzielt werden [3, 4].

Literatur: [1] Handoll, H. H. et al., Cochrane Database Syst Rev, 2006(1): p. CD003842. [2] Grau, T. et al., Anaesthesist, 2004. 53(9): p.847–55. [3] Casati, A. et al., Anesthesiology, 2007. 106(5): p.992–6.

Keywords: regional anesthesia, plexus block, ultrasound, success rates, ready for surgery, readiness for surgery, peripheral nerve block