Kontrastmittelsonografischer Nachweis septischer Leberinfarkte als Leitsymptom einer akuten Aortenklappenendokarditis

Kasuistik: Ein 43 Jahre alter Patient ohne Vorerkrankungen wurde an einem Wochenende wegen unklarer Verschlechterung des Allgemeinzustandes notfallmäßig stationär aufgenommen. Er hatte in 8 Wochen 12kg Gewicht abgenommen und klagte über eine ausgeprägte körperliche Schwäche und Gliederschmerzen ohne Fieber. Die körperliche Untersuchung war unauffällig. Laborchemisch waren die Entzündungszeichen und Transaminasen der Leber massiv erhöht. Es bestand ein unklares Krankheitsbild. Sonografisch fielen mehrere echoarme metastasenverdächtige Läsionen im linken Leberlappen sowie unscharf begrenzte echoarme Raumforderungen in der Schilddrüse auf. Die umgehende KM-Sonografie erbrachte multiple teils keilförmige KM-Defekte in beiden Leberlappen mit deutlichem Randenhancement, so dass multiple Leberabszesse vermutet wurden. Nach Abnahme von Blutkulturen erfolgte eine sofortige Therapie mit einem Breitbandantibiotikum, woraufhin bereits nach 2 Tagen CRP und GOT massiv rückläufig waren. Bei Nachweis von Staph. aureus in den Blutkulturen ergab die umgehende transösophageale Echokardiografie eine Aortenklappenendokarditis mit paravalvulärem Abszess bei bikuspider Klappe. In der weiteren Diagnostik (CT, MRT) sah man multiple Abszesse in der Leber, beiden Nieren, der Milz und überraschend im Gehirn. Es wurde daraufhin ein mechanischer Aortenklappenersatz durchgeführt und der Patient erholte sich rasch. Nach Rückverlegung von der Herzchirurgie zeigte sich bei der sonografischen Routinekontrolle der Leber am ehemaligen Ort der Abszesse eine zuvor nicht beschriebene fast 5cm große zystische Raumforderung im linken Leberlappen, die im Farbdoppler als großes Aneurysma spurium der A. hepatica sinistra identifiziert werden konnte. Abermals wurde eine dringliche Verlegung erforderlich und es erfolgte notfallmäßig ein interventioneller Verschluss des Pseudoaneurysmas der Leber („coiling“). Schließlich erholte sich der Patient vollständig.

Schlussfolgerung: Der Fall zeigt die Notwendigkeit einer raschen sonografischen Diagnostik bei primär unklaren Krankheitsbildern mit hohen Entzündungszeichen. Auch in einer gastroenterologischen Abteilung muss das Krankheitsbild Endokarditis rasch erkannt werden und eine enge Zusammenarbeit mit der Kardiologie zur unverzüglichen Therapie dieser lebensbedrohlichen Erkrankung führen. Entscheidend war hier die umgehende Sonografie mit anschließender Kontrastmittelsonografie in gleicher Sitzung, die bei klinisch unklarem Bild multiple Abszesse in Leber und Schildddrüse nachwies und den Verdacht in Richtung Endokarditis lenkte. Pathologische sonografische Befunde sollten nach Therapie immer kontrolliert werden, um ggf. die Normalisierung zu dokumentieren oder wie in unserem Fall weitere gravierende Komplikationen (großes A. spurium der A. hepatica nach Leberabszeß) zu erkennen.

Keywords: Kontrastmittelsonografie – septische Leberinfarkte – Endokarditis – Aneurysma spurium der A. hepatica