Transkutane (externe) Dakryozystorhinostomie mit Rekonstruktion des Ductus nasolacrimalis

Zusammenfassung

Hintergrund Die Dakryozystorhinostomie (DZR) gilt als der Goldstandard für die Behandlung der chronischen Dakryozystitis (CDZ). Verschiedene Modifikationen der Operationstechnik haben sich über viele Jahre ergeben.

Methoden Es handelt sich um eine retrospektive Beobachtungsstudie. Eingeschlossen wurden Patienten, die bei CDZ infolge postsakkaler TNW-Stenose (TNW: ableitende Tränenwege) eine DZR erhielten. Die Operationsmodifikationen beinhalteten eine DZR mit TNW-Intubation zur Osteotomie (Gruppe 1) und eine DZR mit Eröffnung des Ductus nasolacrimalis (DNL) und TNW-Intubation nach Ritleng (Gruppe 2). Als Erfolgskriterien wurden die Abwesenheit einer permanenten Epiphora, das Sistieren von Entzündungszeichen (funktioneller Erfolg) sowie das Ausbleiben einer Rezidivoperation bei vorhandener Spülbarkeit definiert (anatomischer Erfolg). Dies wurde durch eine Fragebogenerhebung überprüft. Das postoperative Follow-up musste > 12 Monate betragen. Der Einfluss von Geschlecht, Tränensackektasie, Dakryolithen und Voroperationen an den TNW wurde analysiert.

Ergebnisse Es wurden 248 TNW in die Studie eingeschlossen. In Gruppe 1 betrug das mittlere Patientenalter 68 Jahre (Spanne: 22 – 92 Jahre) bei einem Geschlechterverhältnis von 3,2 : 1 (w : m). In dieser Gruppe konnten 68 TNW nachbeobachtet werden. Das mittlere Patientenalter in Gruppe 2 lag bei 63 Jahren (Spanne: 24 – 89 Jahre) mit einer Geschlechterverteilung von 2,9 : 1 (w : m). Eine Nachbeobachtung war in dieser Gruppe bei 62 TNW möglich. Es zeigte sich ein vollkommener Operationserfolg (alle Kriterien betreffend) von 75% in Gruppe 1 und 75,8% in Gruppe 2. Eine permanente Epiphora lag in Gruppe 1 bei 3,8% und in Gruppe 2 bei 2,9% der TNW vor. Eine Rezidivoperation wurde in Gruppe 1 bei 5,9% (n = 4) und in Gruppe 2 bei 1,6% (n = 1) erforderlich (p = 0,368). Geschlecht (Gruppe 1: p = 1; Gruppe 2: p = 0,115; Gruppenvergleich: p = 0,511), Tränensackektasie (Gruppe 1: p = 0,877; Gruppe 2: p = 0,674; Gruppenvergleich: p = 0,878), Dakryolithen (Gruppe 1: p = 1; Gruppe 2: p = 0,465; Gruppenvergleich: p = 1) und Voroperationen an den TNW (Gruppe 1 p = 0,092; Gruppe 2 p = 0,051; Gruppenvergleich p = 0,520) stellten innerhalb der Gruppen und im Gruppenvergleich keine signifikanten Einflussfaktoren da. In der Gruppe 2 ließen sich signifikant häufiger Dakryolithen nachweisen (p = 0,010).

Schlussfolgerung Die Rekonstruktion des DNL im Rahmen einer DZR ist eine zusätzliche Modifikation, die ein tendenziell besseres Operationsergebnis hinsichtlich der Behandlung einer CDZ ermöglicht. Intraoperativ kann Dakryolithenmaterial in den tieferen Anteilen der TNW klinisch inapparent vorliegen weshalb eine Inspektion dieser Abschnitte erfolgen sollte.

Fazitbox

Bereits bekannt:

• Die extDZR ist eine effektive Methode zur Behandlung der chronischen Dakryozystitis mit einer hohen Akzeptanz seitens der Patienten und Operateure. Postoperativ zeigt sich in über 90% eine anatomische Offenheit (Spülbarkeit) der TNW.

• Verschiedene Modifikationen der extDZR existieren. Dabei sollte die Anlage einer Schleimhautanastomose zwischen Tränensack und Nase angestrebt werden. Die direkte Vereinigung der Schleimhautblätter aus Tränensack und Nase mittels Naht ist von Vorteil.

• Unklar ist, ob eine Eröffnung des DNL im Rahmen einer extDZR unkompliziert möglich ist und einen zusätzlichen Nutzen hinsichtlich des OP-Erfolges bringt.

Neu beschrieben:

• Die Eröffnung des DNL kann im Rahmen einer extDZR sicher durchgeführt werden. Eine temporäre Schienung ist dabei in den DNL einzubringen. Die OP-Modifikation scheint einen tendenziell besseren Langzeiterfolg zu ermöglichen.

• Anatomischer und funktioneller Erfolg sollten jeweils gesondert bewertet werden, da ersterer lediglich die Voraussetzung einer vollkommenen Beschwerdefreiheit ist. Für die Patienten ist der funktionelle Erfolg der wichtigere Parameter. Beide Größen weichen bisweilen stark voneinander ab.

• Eine intraoperative Inspektion des Sakkusbodens und des DNL sollte stets durchgeführt werden, da hier vorliegende Pathologien persistieren bzw. unerkannt bleiben. Durch Inspektion dieser Region lassen sich Dakryolithen häufiger nachweisen.

Conclusion Box

Already known:

• extDCR is an effective method for treating chronic dacryocystitis with a high acceptance rate by patients and surgeons. Postoperatively, anatomical patency (irrigability) of the ELD is seen in over 90% of cases.

• Several modifications have been made to extDCR. The aim is to create mucosal anastomosis between the lacrimal sac and the nose. It is advantageous to suture the mucosal flaps formed from the lacrimal sac and nasal mucosae together directly.

• It is unclear whether opening of the NLD can be performed without complications in the context of extDCR, and whether it brings an additional benefit in terms of surgical success.

Newly described:

• The opening of the NLC can be performed safely in the context of an extDCR. The process involves inserting a temporary stent into the NLD. This surgical modification seems to facilitate a tendency towards better long-term success.

• Anatomical and functional success should be assessed separately, as the former is merely a prerequisite for complete freedom from symptoms. For patients, functional success is the most important parameter. These two factors sometimes differ greatly from each other.

• Intraoperative inspection of the NLD and floor of the lacrimal sac should always be performed, as any pathologies present in these areas will otherwise persist or remain unrecognized. Inspection of this region leads to more frequent detection of dacryoliths.

Schlüsselwörter

Dakryozystorhinostomie - Tränenwege - Tränenwegsintubation - Patientenzufriedenheit - funktioneller Erfolg - anatomischer Erfolg

Publication History

Received: 04 July 2023

Accepted: 18 August 2023

Article published online:
15 November 2023

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