Intensivtherapie in der Herzchirurgie – alles anders?

Jährlich werden in Deutschland ca. 100000 herzchirurgische Operationen [1] durchgeführt: Somit zählen diese zu den häufigsten mit einer Intensivtherapie verbundenen Eingriffen. Der Intensivaufenthalt kann sich aufgrund der Invasivität der Eingriffe, der mitunter schwerwiegenden Grunderkrankung und der häufigen Begleiterkrankungen der zunehmend älteren Patienten unter Umständen auch komplex gestalten.

Kernaussagen

• Dieser Artikel gibt einen Überblick über die wesentlichen Elemente der Intensivmedizin in der Herzchirurgie.

• Der Schwerpunkt der Behandlung herzchirurgischer Patienten auf der Intensivstation liegt auf der Hämodynamik mit dem übergeordneten Ziel einer ausreichenden Sauerstoffzufuhr.

• Diese Patienten sind besonders anfällig für hämodynamische Instabilität und das Low Cardiac Output Syndrome (LCOS), das in einem kardiogenen Schock kulminieren kann.

• Das postoperative Vorhofflimmern (POAF) ist eine häufige Komplikation herzchirurgischer Eingriffe, die therapeutisch und prophylaktisch angegangen werden sollte.

• Das Risiko, im Rahmen einer herzchirurgischen Operation zu versterben, ist gering. Ein wesentlicher klinischer Morbiditäts- und Mortalitätsfaktor in diesem Zusammenhang ist die perioperative myokardiale Ischämie, die zu prognostizieren mit gewissen Unsicherheiten behaftet ist.

• Besonderes Augenmerk des Beitrags liegt auf der hämodynamischen Überwachung, dem LCOS, Inotropie, Herzrhythmusstörungen, dem perioperativen Myokardinfarkt und dem Patient Blood Management.

Schlüsselwörter

Herzchirurgie - hämodynamisches Monitoring - kardiogener Schock - Herzrhythmusstörungen - Myokardinfarkt - Patient Blood Management

Publication History

Article published online:
10 October 2023

• Literatur

• 1 Beckmann A, Meyer R, Lewandowski J. et al. German heart surgery report 2020: the annual updated registry of the German Society for Thoracic and Cardiovascular Surgery. Thorac Cardiovasc Surg 2021; 69: 294-307 DOI: 10.1055/s-0041-1730374. (PMID: 34176107)
• 2 Habicher M, Zajonz T, Heringlake M. et al. S3-Leitlinie zur intensivmedizinischen Versorgung herzchirurgischer Patienten: Hämodynamisches Monitoring und Herz-Kreislauf – ein Update. Anaesthesist 2018; 67: 375-379 DOI: 10.1007/s00101-018-0433-6.
• 3 Evans L, Rhodes A, Alhazzani W. et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Crit Care Med 2021; 49: 1974-1982 DOI: 10.1097/CCM.0000000000005357. (PMID: 34599691)
• 4 Janssens U, Jung C, Hennersdorf M. et al. Empfehlungen zum hämodynamischen Monitoring in der internistischen Intensivmedizin. Kardiologe 2016; 10: 149-169 DOI: 10.1007/s12181-016-0060.
• 5 Bodys-Pelka A, Kusztal M, Boszko M. et al. Non-invasive continuous measurement of haemodynamic parameters—clinical utility. J Clin Med 2021; 10: 4929 DOI: 10.3390/jcm10214929. (PMID: 34768449)
• 6 Trauzeddel RF, Nordine M, Groesdonk HV. et al. Perioperative Optimierung mittels auf die Hämodynamik fokussierter Echokardiografie bei Hochrisikopatienten – eine Praxisanleitung. Anaesthesist 2021; 70: 772-784 DOI: 10.1007/s00101-021-00934-7.
• 7 Humbert M, Kovacs G, Hoeper MM. et al. 2022 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Heart J 2022; 43: 3618-3731 DOI: 10.1093/eurheartj/ehac237. (PMID: 36017548)
• 8 Pilarczyk K, Haneya A, Panholzer B. Hämodynamisches Monitoring nach herzchirurgischem Eingriff. Z Herz Thorax Gefäßchir 2022; 36: 225-239 DOI: 10.1007/s00398-022-00517-7.
• 9 McDonagh TA, Metra M, Adamo M. et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart 2021; 42: 4901 DOI: 10.1002/ejhf.2333.
• 10 Hajjar LA, Vincent JL, Barbosa Gomes Galas FR. et al. Vasopressin versus norepinephrine in patients with vasoplegic shock after cardiac surgery. Anesthesiology 2017; 126: 85-93 DOI: 10.1097/ALN.0000000000001434. (PMID: 27841822)
• 11 Currigan DA, Hughes RJA, Wright CE. et al. Vasoconstrictor responses to vasopressor agents in human pulmonary and radial arteries. Anesthesiology 2014; 121: 930-936 DOI: 10.1097/ALN.0000000000000430. (PMID: 25198173)
• 12 Lewis TC, Aberle C, Altshuler D. et al. Comparative effectiveness and safety between milrinone or dobutamine as initial inotrope therapy in cardiogenic shock. J Cardiovasc Pharmacol Ther 2019; 24: 130-138 DOI: 10.1177/1074248418797357. (PMID: 30175599)
• 13 Guarracino F, Heringlake M, Cholley B. et al. Use of levosimendan in cardiac surgery: an update after the LEVO-CTS, CHEETAH, and LICORN trials in the light of clinical practice. J Cardiovasc Pharmacol 2018; 71: 1-9 DOI: 10.1097/FJC.0000000000000551. (PMID: 29076887)
• 14 Horwitz SMC, Kelleher K, Thomas Boyce PMT. et al. Anemia and blood transfusion in critically ill patients. JAMA 2002; 288: 1499-1507 DOI: 10.1001/jama.288.12.1499.
• 15 Harber CR, Sosnowski KJ, Hegde RM. Highly conservative phlebotomy in adult intensive care–a prospective randomized controlled trial. Anaesth Intensive Care 2006; 34: 434-437 DOI: 10.1177/0310057X0603400414. (PMID: 16913337)
• 16 Bein B, Schiewe R. Kardioanästhesie: Monitoring der Gerinnung und Gerinnungstherapie. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2018; 53: 364-379 DOI: 10.1055/s-0043-112099. (PMID: 29772593)
• 17 van Diepen S, Mehta RH, Leimberger JD. et al. Levosimendan in patients with reduced left ventricular function undergoing isolated coronary or valve surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 2020; 159: 2302-2309.e6 DOI: 10.1016/j.jtcvs.2019.06.020. (PMID: 33972115)
• 18 Caruba T, Charles-Nelson A, Alexander JH. et al. Prophylactic levosimendan in patients with low ejection fraction undergoing coronary artery bypass grafting: a pooled analysis of two multicentre randomised controlled trials. Anaesth Crit Care Pain Med 2022; 41: 101107 DOI: 10.1016/j.accpm.2022.101107.
• 19 Panholzer B, Haneya A. Kunstherzpatienten im Rettungswesen. Notfallmedizin up2date 2017; 12: 63-76 DOI: 10.1055/s-0042-123155.
• 20 Lopes LA, Agrawal DK. Post-operative atrial fibrillation: current treatments and etiologies for a persistent surgical complication. J Surg Res 2022; 5: 159-172 DOI: 10.26502/jsr.10020209. (PMID: 35445200)
• 21 Maesen B, Nijs J, Maessen J. et al. Post-operative atrial fibrillation: a maze of mechanisms. Europace 2012; 14: 159-174 DOI: 10.1093/europace/eur208. (PMID: 21821851)
• 22 Bidar E, Bramer S, Maesen B. et al. Post-operative atrial fibrillation – pathophysiology, treatment and prevention. J Atr Fibrillation 2013; 5: 781 DOI: 10.4022/jafib.781. (PMID: 28496829)
• 23 Hindricks G, Potpara T, Dagres N. et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): the Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J 2021; 42: 373-498 DOI: 10.1093/eurheartj/ehaa612.
• 24 Poelzl G, Birgani SA, Comin-Colet J. et al. Repetitive levosimendan infusions for patients with advanced chronic heart failure in the vulnerable post-discharge period. ESC Heart Fail 2019; 6: 174-181 DOI: 10.1002/ehf2.12366.
• 25 Muehlschlegel JD, Burrage PS, Ngai JY. et al. Society of Cardiovascular Anesthesiologists/European Association of Cardiothoracic Anaesthetists practice advisory for the management of perioperative atrial fibrillation in patients undergoing cardiac surgery. Anesth Analg 2019; 128: 33-42 DOI: 10.1213/ANE.0000000000003865. (PMID: 30591178)
• 26 Gibb S, Rehberg S. The role of the ultra short-acting β1-adrenoreceptor antagonist Landiolol in the treatment of atrial fibrillation: pharmacology, clinical application and current evidence in anaesthesiology, intensive care and emergency medicine. Anästh Intensivmed 2018; 59: 407-421
• 27 Fellahi J-L, Heringlake M, Knotzer J. et al. Landiolol for managing atrial fibrillation in post-cardiac surgery. Eur Heart J 2018; 20: A4-A9 DOI: 10.1093/eurheartj/sux038. (PMID: 30188961)
• 28 Nashef AMS, Roques F, Sharples LD. et al. EuroSCORE II. Eur J Cardiothorac Surg 2012; 41: 734-744 DOI: 10.1093/ejcts/ezs043.
• 29 Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS. et al. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). J Am Coll Cardiol 2018; 72: 2231-2264 DOI: 10.1016/j.jacc.2018.08.1038. (PMID: 30153967)
• 30 Niclauss L, Pfister R, Delay D. et al. Usefulness of postoperative high-sensitive troponin T measurement and implications for defining type 5 infarction. J Card Surg 2022; 37: 151-161 DOI: 10.1111/jocs.16105.
• 31 Devereaux PJ, Lamy A, Chan MTV. et al. High-Sensitivity Troponin I after Cardiac Surgery and 30-Day Mortality. N Engl J Med 2022; 386: 827-836 DOI: 10.1056/NEJMoa2000803. (PMID: 35235725)
• 32 Omram H, Deutsch MA, Groenzinger E. et al. High-sensitivity cardiac troponin I after coronary artery bypass grafting for post-operative decision-making. Eur Heart J 2022; 43: 2388-2403 DOI: 10.1093/eurheartj/ehab918.
• 33 Universitätsklinikum Frankfurt. Patient Blood Management. Accessed January 23, 2023 at: https://www.patientbloodmanagement.de/
• 34 Gombotz H, Hofmann A. Patient Blood Management Dreisäulenstrategie zur Verbesserung des Outcomes durch Vermeidung allogener Blutprodukte. Anaesthesist 2013; 62: 519-527 DOI: 10.1007/s00101-013-2199-1. (PMID: 23836145)
• 35 Koch CG, Li L, Sun Z. et al. Hospital-acquired anemia: prevalence, outcomes, and healthcare implications. J Hosp Med 2013; 8: 506-512 DOI: 10.1002/jhm.2061. (PMID: 23873739)
• 36 Lobel GP, Javidroozi M, Shander A. Risks of anemia in cardiac surgery patients. Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2015; 19: 288-292 DOI: 10.1177/10892532156137925. (PMID: 26660052)
• 37 Meybohm P, Choorapoikayil S, Zacharowski K. Patient Blood Management in der Intensivmedizin. Intensivmedizin up2date 2017; 13: 291-307
• 38 Tankard KA, Park B, Brovman EY. et al. The impact of preoperative intravenous iron therapy on perioperative outcomes in cardiac surgery: a systematic review. J Hematol 2020; 9: 97-108 DOI: 10.14740/jh696. (PMID: 33224389)
• 39 Spahn DR, Schoenrath F, Spahn GH. et al. Effect of ultra-short-term treatment of patients with iron deficiency or anaemia undergoing cardiac surgery: a prospective randomised trial. Lancet 2019; 393: 2201-2212 DOI: 10.1016/S0140-6736(18)32555-8. (PMID: 31036337)
• 40 Lasocki S, Pène F, Ait-Oufella H. et al. Management and prevention of anemia (acute bleeding excluded) in adult critical care patients. Ann Intensive Care 2020; 10: 97 DOI: 10.1186/s13613-020-00711-6. (PMID: 32700082)
• 41 Harber CR, Sosnowski KJ, Hegde RM. Highly conservative phlebotomy in adult intensive care--a prospective randomized controlled trial. Anaesth Intensive Care 2006; 34: 434-437
• 42 Lyon AW, Chin AC, Slotsve GA. et al. Simulation of repetitive diagnostic blood loss and onset of iatrogenic anemia in critical care patients with a mathematical model. Comput Biol Med; 2013; 43: 84-90 DOI: 10.1016/j.compbiomed.2012.11.008. (PMID: 23228481)
• 43 van Diepen S, Katz JN, Albert NM. et al. Contemporary management of cardiogenic shock: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2017; 136: e232-e268
• 44 Goulden CJ, Hagana A, Ulucay E. et al. Optimising risk factors for atrial fibrillation post-cardiac surgery. Perfusion 2022; 37: 675-683 DOI: 10.1177/02676591211019319. (PMID: 34034586)
• 45 Pesonen E, Vlasov H, Suojaranta R. et al. Effect of 4% albumin solution vs ringer acetate on major adverse events in patients undergoing cardiac surgery with cardiopulmonary bypass. A randomized clinical trial. JAMA 2022; 328: 251-258 DOI: 10.1001/jama.2022.10461.
• 46 Thang C, Marella P, Kumar A. et al. Early albumin exposure after cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 2022; 36: 1310-1317 DOI: 10.1053/j.jvca.2021.07.011. (PMID: 34344597)