Antithrombotische Therapiestrategien in der Atherosklerose

Atherosklerose und ihre Folgen stellen eine wichtige Krankheits- und Todesursache weltweit dar. Je nach Stadium und Risikoprofil der Erkrankung sind daher differenzierte antithrombotische Strategien erforderlich. Ob es sich um Primärprävention oder chronische Atherosklerose handelt – für jeden Patienten muss eine Therapiestrategie gefunden werden, für die eine individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung unerlässlich ist.

Kernaussagen

• Zur Prävention und Therapie der Atherosklerose gehört eine differenzierte antithrombotische Herangehensweise.

• Im chronischen Stadium ist eine plättchenfunktionshemmende Monotherapie ausreichend.

• Nach akuten Ischämien oder Gefäßinterventionen wird eine doppelte Plättchenaggregationshemmung (DAPT) notwendig, deren Dauer von den Begleitumständen abhängt.

• Die Verlängerung oder Intensivierung der DAPT führt zwar zu einer Verschiebung des Verhältnisses von ischämischen gegenüber Blutungsendpunkten, die Sterblichkeit bleibt aber unverändert.

• Die differenzierte Kombinationstherapie aus Plättchenfunktionshemmung und Hemmung der Gerinnungskaskade (DAT) ist in unterschiedlichen Dosierungen entsprechend den jeweiligen klinischen Konstellationen möglich.

• Die niedrigdosierte DAT kommt für Patienten in arteriellen Hochrisikosituationen infrage.

• Die Volldosis-DAT ist dagegen Therapie der Wahl für die ersten 6–12 Monate bei Patienten mit Indikation zur therapeutischen Gerinnungshemmung und zusätzlichen arteriellen Ereignissen wie PCI – ASS ist dann nur noch unmittelbar periinterventionell erforderlich.

Schlüsselwörter

Atherosklerose - antithrombotische Therapie - Plättchenfunktionshemmung - Antikoagulation

Publikationsverlauf

Artikel online veröffentlicht:
18. März 2024

• Literatur

• 1 Baigent C, Blackwell L, Collins R. Antithrombotic Trialists’ (ATT) Collaboration. et al. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet 2009; 373: 1849-1860
• 2 McNeil JJ, Nelson MR, Woods RL. et al. Effect of Aspirin on All-Cause Mortality in the Healthy Elderly. N Engl J Med 2018; 379: 1519-1528
• 3 Gaziano JM, Brotons C, Coppolecchia R. et al. Use of aspirin to reduce risk of initial vascular events in patients at moderate risk of cardiovascular disease (ARRIVE): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2018; 392: 1036-1046
• 4 Group ASC, Bowman L, Mafham M. et al. Effects of Aspirin for Primary Prevention in Persons with Diabetes Mellitus. N Engl J Med 2018; 379: 1529-1539
• 5 CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 1329-1339
• 6 Gragnano F, Cao D, Pirondini L. et al. P2Y(12) Inhibitor or Aspirin Monotherapy for Secondary Prevention of Coronary Events. J Am Coll Cardiol 2023; 82: 89-105
• 7 Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ. et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J 2023; 44: 3720-3826
• 8 Schomig A, Neumann FJ, Kastrati A. et al. A randomized comparison of antiplatelet and anticoagulant therapy after the placement of coronary-artery stents. N Engl J Med 1996; 334: 1084-1089
• 9 Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA. et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2018; 39: 213-260
• 10 Gragnano F, Mehran R, Branca M. et al. P2Y(12) Inhibitor Monotherapy or Dual Antiplatelet Therapy After Complex Percutaneous Coronary Interventions. J Am Coll Cardiol 2023; 81: 537-552
• 11 Watanabe H, Domei T, Morimoto T. et al. Effect of 1-Month Dual Antiplatelet Therapy Followed by Clopidogrel vs 12-Month Dual Antiplatelet Therapy on Cardiovascular and Bleeding Events in Patients Receiving PCI: The STOPDAPT-2 Randomized Clinical Trial. JAMA 2019; 321: 2414-2427
• 12 Jernberg T, Hasvold P, Henriksson M. et al. Cardiovascular risk in post-myocardial infarction patients: nationwide real world data demonstrate the importance of a long-term perspective. Eur Heart J 2015; 36: 1163-1170
• 13 Mauri L, Kereiakes DJ, Yeh RW. et al. Twelve or 30 months of dual antiplatelet therapy after drug-eluting stents. N Engl J Med 2014; 371: 2155-2166
• 14 Alexander JH, Lopes RD, James S. et al. Apixaban with antiplatelet therapy after acute coronary syndrome. N Engl J Med 2011; 365: 699-708
• 15 Oldgren J, Budaj A, Granger CB. et al. Dabigatran vs. placebo in patients with acute coronary syndromes on dual antiplatelet therapy: a randomized, double-blind, phase II trial. Eur Heart J 2011; 32: 2781-2789
• 16 Mega JL, Braunwald E, Mohanavelu S. et al. Rivaroxaban versus placebo in patients with acute coronary syndromes (ATLAS ACS-TIMI 46): a randomised, double-blind, phase II trial. Lancet 2009; 374: 29-38
• 17 Mega JL, Braunwald E, Wiviott SD. et al. Rivaroxaban in patients with a recent acute coronary syndrome. N Engl J Med 2012; 366: 9-19
• 18 Eikelboom JW, Connolly SJ, Bosch J. et al. Rivaroxaban with or without Aspirin in Stable Cardiovascular Disease. N Engl J Med 2017; 377: 1319-1330
• 19 Bonaca MP, Bauersachs RM, Anand SS. et al. Rivaroxaban in Peripheral Artery Disease after Revascularization. N Engl J Med 2020; 382: 1994-2004
• 20 Angiolillo DJ, Galli M, Collet JP. et al. Antiplatelet therapy after percutaneous coronary intervention. EuroIntervention 2022; 17: e1371-e1396
• 21 Connolly S, Pogue J, Hart R. ACTIVE Writing Group of the ACTIVE Investigators. et al. Clopidogrel plus aspirin versus oral anticoagulation for atrial fibrillation in the Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events (ACTIVE W): a randomised controlled trial. Lancet 2006; 367: 1903-1912
• 22 Gao F, Zhou YJ, Wang ZJ. et al. Comparison of different antithrombotic regimens for patients with atrial fibrillation undergoing drug-eluting stent implantation. Circ J 2010; 74: 701-708
• 23 Gibson CM, Mehran R, Bode C. et al. Prevention of Bleeding in Patients with Atrial Fibrillation Undergoing PCI. N Engl J Med 2016; 375: 2423-2434
• 24 Cannon CP, Bhatt DL, Oldgren J. et al. Dual Antithrombotic Therapy with Dabigatran after PCI in Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2017; 377: 1513-1524
• 25 Lopes RD, Heizer G, Aronson R. et al. Antithrombotic Therapy after Acute Coronary Syndrome or PCI in Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2019; 380: 1509-1524
• 26 Vranckx P, Valgimigli M, Eckardt L. et al. Edoxaban-based versus vitamin K antagonist-based antithrombotic regimen after successful coronary stenting in patients with atrial fibrillation (ENTRUST-AF PCI): a randomised, open-label, phase 3b trial. Lancet 2019; 394: 1335-1343
• 27 Galli M, Andreotti F, Porto I. et al. Intracranial haemorrhages vs. stent thromboses with direct oral anticoagulant plus single antiplatelet agent or triple antithrombotic therapy: a meta-analysis of randomized trials in atrial fibrillation and percutaneous coronary intervention/acute coronary syndrome patients. Europace 2020; 22: 538-546
• 28 Kumbhani DJ, Cannon CP, Beavers CJ. et al. 2020 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Anticoagulant and Antiplatelet Therapy in Patients With Atrial Fibrillation or Venous Thromboembolism Undergoing Percutaneous Coronary Intervention or With Atherosclerotic Cardiovascular Disease: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol 2021; 77: 629-658
• 29 Lip GYH, Collet JP, Haude M. et al. 2018 Joint European consensus document on the management of antithrombotic therapy in atrial fibrillation patients presenting with acute coronary syndrome and/or undergoing percutaneous cardiovascular interventions: a joint consensus document of the European Heart Rhythm Association (EHRA), European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis, European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI), and European Association of Acute Cardiac Care (ACCA) endorsed by the Heart Rhythm Society (HRS), Asia-Pacific Heart Rhythm Society (APHRS), Latin America Heart Rhythm Society (LAHRS), and Cardiac Arrhythmia Society of Southern Africa (CASSA). Europace 2019; 21: 192-193