Minimalinvasive Implantation einer Duokopfprothese bei Schenkelhalsfraktur

Einleitung

Der Oberschenkelhalsbruch ist eine typische und häufige Verletzung des alten Menschen. Aufgrund der durch die Osteoporose verminderten Knochendichte und der zunehmenden Varisierung des Schenkelhalses ist es ein Prädilektionsort für Frakturen auch nach Minimaltraumen [1]. Mit zunehmendem Alter steigt die Inzidenz drastisch an. In Deutschland liegt die Häufigkeit über alle Einwohner gesehen bei 90/100000 Einwohnern [2] [3]. Bei den über 65-Jährigen beträgt die Inzidenz schon 966/100000 Einwohner, dabei schwanken die Zahlen in Abhängigkeit vom Wohnort. In Baden-Württemberg ist die Inzidenz mit 507 deutlich geringer als z. B. in Hamburg mit 1404/100000 Einwohner. Bis 2050 wird mit einer Verfünffachung der Inzidenz gerechnet [4]. Die Frakturen führen heute wie vor 20 Jahren zu einer signifikanten Verminderung der Lebenserwartung und haben für die betroffenen Patienten eine oft dramatische Verschlechterung der sozialen und gesundheitlichen Situation zur Folge [5] [6]. Viele Patienten verlieren ihre Selbstständigkeit und bedürfen zusätzlicher Hilfe oder werden sogar zum Pflegefall [7].

Somit handelt es sich um eine der häufigsten und wichtigsten Verletzungen, die in unfallchirurgischen Kliniken versorgt werden müssen. Die Klassifikation der Frakturen erfolgt nach Pauwels.

Nach den Empfehlungen der AWMF werden Schenkelhalsfrakturen im betagten Alter mit Duokopfprothesen versorgt [2]. Wegen der begleitenden Osteoporose und der nötigen Vollbelastung bei der Nachbehandlung werden die Prothesen zementiert. Eine in der Orthopädie bekannte präoperative Größenbestimmung der eingebrachten Prothesen wird beim Trauma regelhaft nicht vorgenommen. Diese Hemiprothesen ohne Ersatz der Hüftpfanne lassen sich dabei für die Patienten mit weniger Blutverlust und in kürzerer OP-Zeit als eine Totalendoprothese implantieren, sodass sie bei älteren Patienten über 75–80 Jahren bevorzugt werden [2]. Bei einem transglutealen Zugang nach Bauer in Rückenlage werden für die Operation neben dem Operateur i. d. R. 2 Assistenten benötigt. Ein Assistent kann auch durch montierbare Retraktorsysteme und Selbsthalter ersetzt werden.

Nach einem G-BA-Beschluss (G-BA: Gemeinsamer Bundesausschuss) zur Versorgung von proximalen Femurfrakturen vom 22.11.2019 und einem Änderungsbeschluss vom 20.11.2020 wird ab dem 01.01.2022 gefordert, 85% dieser Patienten innerhalb von 24 Stunden zu operieren [8]. Bei Nichteinhaltung der Vorgaben drohen Erlösabzüge. Dies bringt insbesondere kleinere Kliniken in Bedrängnis, die aufgrund einer reduzierten Dienstmannschaft am Wochenende diese Zeitvorgaben nicht einhalten können.

Mit dem minimalinvasiven anterolateralen Zugang in Seitenlage kann die Operation zu zweit durchgeführt werden [9]. Dabei wird zuerst in der Lücke zwischen M. tensor fascia lata und dem M. rectus femoris und dann zwischen dem M. gluteus medius und M. ileopsoas direkt auf den Schenkelhals präpariert. Die Lücken sind gut zu ertasten und mit einer Fettschicht voneinander getrennt. Der Schnitt ist zwar auch etwas kürzer als beim Bauer-Zugang, aber die Minimalinvasivität entsteht durch die Schonung der Muskulatur und den geringeren Blutverlust und die bessere Übersicht auf Pfanne und Hals.

Der Zugang ist bereits seit einigen Jahren bei den Orthopäden fest etabliert zur Endoprothese bei Koxarthrose [9]. In rein unfallchirurgischen Kliniken ist der Zugang noch wenig bekannt. In einer persönlichen Befragung bei 20 Chefärzten von rein unfallchirurgisch geführten Kliniken durch die Autoren nutzte diesen Zugang noch niemand. Die Lernkurve ist flach, sodass wir in unserer Klinik zu Zeiten von coronabedingter Reduktion des Elektivprogramms in unserer orthopädischen Klinik die Expertise der Kollegen nutzen konnten, welche die ersten Operationen mit uns gemeinsam ausführten. Bei den ersten 10 Operationen kam es einmal zu einer Fraktur am Trochanter, die mit Cerclage behandelt wurde. Auf besondere Problemzonen (Raspeleintritt, Osteotomiehöhe, Release etc.) wurden wir von unseren Orthopäden hingewiesen.

Inzwischen beherrschen alle 5 Oberärzte und der Chefarzt der Klinik den neuen Zugang sicher und assistieren inzwischen die Eingriffe den Assistenzärzten. Weitere Probleme traten aber nicht auf.

Das Video und die Abbildungen zeigen die Lagerung und OP-Technik.

Publikationsverlauf

Eingereicht: 24. Februar 2022

Angenommen nach Revision: 19. September 2022

Artikel online veröffentlicht:
25. November 2022

• Literatur

• 1 Stöckle U, Lucke M, Haas NP. Zertifizierte medizinische Fortbildung: Der Oberschenkelhalsbruch. Dtsch Arztebl 2005; 102: A3426-A3434
• 2 Bonnaire F, Stürmer KM. AWMF-Leitlinie Schenkelhalsfraktur. Zugriff am 20. Februar 2022 unter: https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/012-001.html
• 3 Rupp M, Walter N, Pfeiffer C. et al. Inzidenz von Frakturen in der Erwachsenenpopulation in Deutschland. Dtsch Arztebl Int 2021; 118: 665-669 DOI: 10.3238/arztebl.m2021.0238. (PMID: 34140088)
• 4 Bonnaire F, Lein T, Engler KJ. Behandlung der Schenkelhalsfrakturen. Chirurg 2008; 79: 595-611 DOI: 10.1007/s00104-008-1551-5. (PMID: 18523744)
• 5 Smetkala R, Ohmann C, Paech S. et al. Zur Prognose der Schenkelhalsfraktur. Beurteilung der Mortalität nach Schenkelhalsfraktur durch sektorenübergreifende Datenzusammenführung. Unfallchirurg 2005; 108: 927-937 DOI: 10.1007/s00113-005-0972-6. (PMID: 16034636)
• 6 Smektala R, Hahn S, Schräder P. et al. Mediale Schenkelhalsfraktur: Einfluss des Versorgungszeitpunktes auf die Ergebnisqualität. Unfallchirurg 2010; 113: 287-292 DOI: 10.1007/s00113-009-1674-2. (PMID: 19756453)
• 7 Kirke PN, Sutton M, Burke H. et al. Outcome of hip fracture in older Irish women: a 2-year follow up of subjects in a case-control study. Injury 2002; 33: 387-391 DOI: 10.1016/s0020-1383(02)00025-6. (PMID: 12095716)
• 8 Gemeinsamer Bundesausschuss. Beschluss des gemeinsamen Bundesausschuss über eine Richtlinie zur Versorgung der hüftgelenksnahen Femurfraktur (vom 22. November 2019). Zugriff am 20. Februar 2022 unter: https://www.g-ba.de/downloads/40-268-6681/2019-11-22_QSFFx-RL_Erstfassung.pdf
• 9 Röttinger H. Minimalinvasiver Zugang zum Hüftgelenk (OCM) zur Implantation von Hüftendoprothesen. Oper Orthop Traumatol 2010; 22: 421-430 DOI: 10.1007/s00064-010-8035-8. (PMID: 20931321)
• 10 Garden RS. Stability and union in subcapital fractures of the femur. J Bone Surg Br 1964; 46: 630-647 (PMID: 14251448)
• 11 Gleich J, Fleischhacker E, Rascher K. et al. Einfluss der Klinikgröße auf die präoperative Verweildauer alterstraumatologischer Patienten mit proximaler Femurfraktur. Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2021). Berlin 26.–29.10.2021. Zugriff am 20. Februar 2022 unter: http://www.egms.de/en/meetings/dkou2021/21dkou259.shtml