Sicherheitsmanagement der Therapie mit Antimalariamitteln: was bedeuten die neuen Empfehlungen für die Praxis?

Zusammenfassung

Antimalariamittel (AM) haben nach wie vor eine große Bedeutung in der Rheumatologie. Die aktualisierten Empfehlungen zum Sicherheitsmanagement mit AM wurden auf der Basis einer systematischen Literaturaturrecherche und im interdisziplinären Konsens erarbeitet. Verantwortlich war die Kommission Pharmakotherapie der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie. Um Nebenwirkungen frühzeitig zu entdecken, bzw. Komplikationen im Zusammenhang mit der AM-Therapie vorzubeugen, sind folgende Maßnahmen empfohlen: Die rheumatologische Therapie mit AM sollte mit Hydroxychloroquin (HCQ) erfolgen und die Dosis von 5 mg/kg Körpergewicht (KG) nicht übersteigen. In den ersten 6 Monaten der Therapie ist eine augenärztliche Untersuchung empfohlen. Risikofaktoren für die Entwicklung einer AM-induzierten Retinopathie sind vorbestehende Makulopathie, Niereninsuffizienz mit glomerulärer Filtrationsrate (GFR)< 60 ml/min, Tamoxifen-Begleittherapie, Tagesdosen HCQ > 5 mg/kg KG, sowie die Therapie mit Chloroquin (CQ). Bei Vorliegen von Risikofaktoren werden die weiteren Kontrolluntersuchungen einmal pro Jahr empfohlen, ansonsten erst ab dem fünften Jahr, dann ebenfalls jährlich. Die ophthalmologische Untersuchung sollte mindestens eine subjektive und eine objektive Methode beinhalten. Empfohlen wird jeweils das automatisierte Gesichtsfeld (aGF) und die optische Kohärenztomografie (OCT). In der aGF lassen bei einer AM-Retinopathie eine parafoveale Empfindlichkeitsabnahme und in der OCT eine umschriebene Verdünnung der Photorezeptorenschicht parafoveal sowie fokale Unterbrechung der Außensegmentstrukturlinie den Verdacht auf eine AM-Retinopathie zu. Zur Erkennung von Kardiomyopathie bzw. Myopathie wird zu Beginn und dann alle 3–6 Monate die Bestimmung von Creatinkinase (CK) und Laktatdehydrogenase (LDH) im Serum empfohlen. Ergänzend können bei Verdacht auf AM-induzierte Kardiomyopathie Troponin, brain natriuretic peptide (BNP), Elektrokardiogramm (EKG), sowie eine kardiale Magnetresonanztomografie (MRT) erwogen werden. Bei Verdacht auf AM-induzierte Myopathie ist die Muskelbiopsie mit elektronenmikroskopischer Untersuchung der Goldstandard. Die Behandlung mit HCQ verursacht bei Einnahme in der Schwangerschaft keine Fehlbildungen der ungeborenen Kinder und ist sowohl in der Schwangerschaft wie auch Stillzeit nach gegenwärtigem Wissenstand sicher. Die aktualisierten Empfehlungen zum Sicherheitsmanagement der Therapie mit AM enthalten strengere Dosisvorgaben, Definition für Risikofaktoren für AM-Retinopathie und geeignete ophthalmologische Untersuchungen, sowie Stratifizierung im Monitoring.

Abstract

Antimalarial medication (AM) continues to play an important role in rheumatology. The updated consensus-based recommendations for safety management with AM were developed on the basis of a systematic literature review in an interdisciplinary consensus. The project was initiated by the Commission on Pharmacotherapy of the German Society for Rheumatology. To detect early side-effects and prevent complications in therapy with AM, the following precautions need to be taken: Therapy with AM from a rheumatological viewpoint should be conducted with hydroxychloroquine (HCQ) and the dose should not exceed 5 mg/kg/body weight per day. An ophthalmological examination is recommended in the first 6 months of therapy. Risk factors for the development of AM-induced retinopathy include pre-existing retinopathy, renal failure with a glomerular filtration rate (GFR) of <60 ml/min, tamoxifen co-medication, daily doses of HCQ> 5 mg/kg body weight, and treatment with chloroquine (CQ). If risk factors are present, further annual check-ups should be arranged once a year, otherwise annually after 5 years of therapy. The ophthalmological examination should include at least one subjective and one objective method. An automated visual field test (aGF) and optical coherence tomography (OCT) are the most suitable ones. In case of AM retinopathy, the aGF test would show a parafoveal decrease in sensitivity, while the OCT test would reveal a circumscribed thinning of the photoreceptor layer in the parafoveal area and focal interruption of the outer segment structure line. Determination of serum creatine kinase (CK) and lactate dehydrogenase (LDH) is recommended at the beginning of treatment and should be repeated every 3–6 months in order to detect AM-induced cardiomyopathy or myopathy. In case of suspected cardiomyopathy, serum troponin and brain natriuretic peptide (BNP), an electrocardiogram (ECG) and cardiac magnetic resonance imaging (MRI) should be considered in addition. If AM-induced myopathy is suspected, the gold standard is muscle biopsy with electron microscopy. Taking HCQ does not cause malformations in unborn children and is safe during pregnancy and lactation according to current knowledge. The updated recommendations on AM therapy imply stricter dose specifications, a definition of risk factors for AM retinopathy and suitable ophthalmological examinations as well as stratification in monitoring.

Schlüsselwörter

Hydroxychloroquin - Chloroquin - Antimalariamittel - Retinopathie - systemischer Lupus erythematodes

Key words

chloroquine - antimalarial - retinopathy - systemic lupus erythematosus - hydroxychloroquine

Publication History

Article published online:
15 July 2020

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