Ambulante Finanzierung von PET/CT-Untersuchungen

Zusammenfassung

Ambulante PET/CT-Leistungen sind für gesetzlich Versicherte nur für eine begrenzte Anzahl an Indikationen über den EBM erstattungsfähig. Für andere wichtige Indikationen erweist sich der Prozess der Beurteilung und Aufnahme in den EBM als außerordentlich langwierig, sodass über die Einzelfallentscheidung hinaus Sonderwege etabliert wurden, durch die sich Betroffene einer PET/CT-Untersuchung zulasten der GKV unterziehen können. Hierzu gehören die Besondere Versorgung, die ASV und Erprobungsstudien. Zusätzlich zur komplexen Erstattungssituation hat der Gesetzgeber den PET-Anwendern Qualitätssicherungsmaßnahmen auferlegt, deren Nichteinhaltung Sanktionen nach sich zieht. Dieser Artikel soll einen Überblick über die Möglichkeiten, Anforderungen und Hürden bieten, ambulante PET-Diagnostik über die GKV abzurechnen.

Abstract

For patients with statutory health insurance, outpatient PET/CT investigations are, according to the German „Uniform Assessment Standard“ (EBM), reimbursable in only a limited number of indications. For other important indications the process of assessment and adaption to the EBM is highly protracted. Consequently, in addition to individual decisions, special routes have been established through which those affected can undergo a PET/CT examination at the expense of the statutory health insurance. These routes include special care, specialist outpatient care and certain clinical trials. In addition to the complex reimbursement situation, the law requires PET users to adopt measures for quality assurance and imposes penalties if this requirement is not met. This article surveys the possibilities, requirements and hurdles encountered in billing outpatient PET diagnoses within the statutory insurance system.

Schlüsselwörter

Besondere Versorgung - ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV) - Erprobungsstudie - Qualitätssicherung - PET-Abrechnung - PET-Indikationen - Erprobungsrichtlinie

Keywords

special care - specialist outpatient care (ASV) - clinical trial - quality assurance - PET reimbursement - PET indications - clinical-trial guideline

Publikationsverlauf

Artikel online veröffentlicht:
28. Mai 2020

• Literatur

• 1 Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF. Leitlinienprogramm Onkologie. Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms, Langversion 5.1 AWMF Registernummer: 043/022OL. 2019 http://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/prostatakarzinom/ (abgerufen am: 23.01.2020)
• 2 Gemeinsamer Bundesausschuss. Ambulante spezialfachärztliche Versorgung. http://www.g-ba.de/themen/asv/116b (abgerufen am: 16.03.2020)
• 3 Dege K. Auswahl der wissenschaftlichen Institution. 2015 https://www.g-ba.de/downloads/17-98-4024/06_Dege_2015-10-16_137e-Auswahl-WI.pdf (abgerufen am: 12.02.2020)