Kopfschmerz News der DMKG

Das „Visual-Snow“-Syndrom: eine Fallserie mit 58 Patienten

*** Dongen, RM, Waaijer LC, Onderwater GJL, et al. Treatment effects and comorbid diseases in 58 patients with visual snow. Neurology 2019; 93 (4): e398

Diese große Fallserie beschreibt Ergebnisse zur medikamentösen Therapie und Komorbidität.

Hintergrund

„Visual Snow“ (VS) ist eine vielen Behandlern noch eher ungeläufige Erkrankung, die im Anhang der ICHD-3 unter A1.4.6. zu finden ist. Patienten mit VS leiden unter einem anhaltenden visuellen Sinneseindruck im gesamten Gesichtsfeld, der am ehesten mit dem Bildrauschen (Ameisenkrieg, Schneesturm) alter Analogfernseher bei schlechtem Signal zu vergleichen ist. Diese einzelnen flackernden Punkte werden zwar in der Mehrzahl als schwarz/weiß beschrieben, können aber auch in anderen Farben, Formen und Größen vorkommen. Die aktuellen Kriterien fordern zudem mindestens 2 der folgenden 4 zusätzlichen visuellen Symptome: Palinopsie (visuelle Nachbilder; Nachziehen beweglicher Objekte wird auch als Trailing bezeichnet), verstärkte entoptische Phänomene (Erscheinungen des visuellen Systems selbst, wie u. a. gehäufte Mouches volantes oder helle Lichtblitze), Lichtempfindlichkeit und eingeschränkte Nachtsicht. Häufig werden aber auch nicht visuelle Symptome geklagt, allen voran Tinnitus.

Die Pathophysiologie ist nicht vollständig verstanden. Ähnlich der Migräne, scheint eine kortikale Übererregbarkeit von Bedeutung zu sein. Zwar ist die Prävalenz von Migräne mit Aura in der VS-Population erhöht, doch weisen Daten daraufhin, dass VS eine eigenständige und von der Migräneaura unabhängige Erkrankung darstellt.

Zusammenfassung

Die Autoren analysierten retrospektiv die Daten von 63 Patienten mit „positiver visueller Störung“ am Kopfschmerzzentrum der Universität Leiden zwischen November 2007 und Juni 2018 und wandten die 2014 veröffentlichten VS-Kriterien an [1]. 58 Patienten erhielten die Diagnose VS (47 davon hatten mindestens 2 weitere visuelle Symptome im Sinne des von Schankin et al. geforderten Visual-Snow-Syndroms). Ziel war es, medikamentöse Therapieoptionen und Komorbiditäten bei Patienten mit VS zu beschreiben. Hierfür wurde auf Arztbriefe/Befunde und Fragebögen (HADS, CES-D) zurückgegriffen.

Die Autoren fanden, dass etwa die Hälfte der Patienten (n = 30) zusätzlich an einer Migräne litt, davon 27 mit Aura. Die Lebenszeitprävalenz für Depression lag bei 41,4 % und für Angststörungen bei 44,8 %, beides jeweils unabhängig von der Diagnose einer Migräne. Tinnitus fand sich bei 26 der Befragten. Das am häufigsten verschriebene Medikament war Lamotrigin. 5 von 26 Patienten (19,2 %) schilderten hierunter eine Reduktion der Symptome. Eine Komplettremission fand sich nicht. 4 Patienten führten die Medikation dauerhaft fort. Unter den anderen versuchten Medikamenten (Valproat, Azetazolamid, Flunarizin) stellte sich keine Besserung ein, bei Topiramat zeigte sich bei 1 von 4 Patienten eine Teilresponse. 29 Patienten lehnten einen medikamentösen Therapieversuch ab.

Kommentar

Es handelt es sich um eine Studie mit für VS-Verhältnisse sehr großer Fallzahl in retrospektivem Design, die bisherige Erkenntnisse zu VS stützt. Kernbotschaften sind, dass VS einer medikamentösen Therapie kaum zugänglich sei und die beste Chance für eine Linderung der Symptomatik noch für Lamotrigin bestehe. Jedoch sollte man beachten, dass die Fallzahlen für die anderen medikamentösen Optionen sehr klein waren (1–7 Patienten), weshalb bei hohem Leidensdruck die Entscheidung gegen einen Versuch mit einem bestimmten Medikament nicht auf Basis der hier vorgestellten Studie getroffen werden sollte.

Ebenfalls interessant zu sehen ist die hohe und wohl von der Migräne unabhängige Lebenszeitprävalenz für Depression und Angst, deren Mitbehandlung empfohlen wird. Erwähnenswert ist die hohe Komorbidität mit Tinnitus und der sich hieraus ergebende Ansatz der kognitiven Verhaltenstherapie, die bei Tinnitus erfolgreich eingesetzt wird und für VS adaptiert werden könnte. Die Studie bringt auch die für das retrospektive Design typischen Kritikpunkte mit, zumal die aktuellen Diagnosekriterien erst 2014 veröffentlicht wurden, während sich die Patientenrekrutierung bis 2007 erstreckt. Die Dunkelziffer an Begleitsymptomen könnte daher sicherlich noch höher liegen, da oftmals diese nicht spontan, sondern erst auf Nachfrage berichtet werden.

Für Verwirrung sorgt die Terminologie. Während VS sowohl in der vorliegenden Studie als auch bei Schankin et al. lediglich das „verrauschte Fernsehbild“ beschreibt, fordert die ICHD-3 unter A1.4.6. noch mindestens 2 weitere visuelle Symptome zur Vergabe der Diagnose. Dies wird aber sowohl in der vorliegenden Studie als auch von Schankin et al. bereits als „Visual-Snow-Syndrome“ klassifiziert. Das ist ein Punkt, der in späteren Studien zu bedenken ist.

Zusammenfassend handelt es sich um eine gelungene retrospektive Fallserie, die für den klinischen Alltag interessante Ansätze der nicht medikamentösen Therapie von VS sowie therapeutische Optionen der Begleiterkrankungen aufzeigt.

Ozan Eren, München

• Literatur

• 1 Schankin C, Maniyar KB. Digre, et al Visual Snow’ – a Disorder Distinct from Persistent Migraine Aura. Brain 2019; 137: 1419-28 doi.org/10.1093/brain/awu050
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