Transanale totale mesorektale Exzision – Voraussetzungen zur sicheren Implementierung

Zusammenfassung

Die transanale totale mesorektale Exzision (TaTME) ist eine innovative und technisch anspruchsvolle Methode zur chirurgischen Behandlung des Rektumkarzinoms. Ziel dieses Artikels ist es, die Voraussetzungen und Trainingsbedingungen darzustellen, die für die sichere Implementierung dieses komplexen Verfahrens entscheidend sind. Die internationalen Expertenmeinungen werden vor dem Hintergrund der veröffentlichten Ergebnisse aus TaTME-Schulungszentren diskutiert. Darüber hinaus werden eigene Erfahrungen aus den TaTME-Anatomiekursen (Video) und einer ersten klinischen Serie von 102 TaTMEs mitgeteilt. Das Verfahren sollte in erster Linie von kolorektal spezialisierten Fachärzten für Chirurgie durchgeführt werden. Zunächst ist aber ein strukturiertes Schulungsprogramm an ausgewiesenen Aus- und Weiterbildungszentren obligatorisch. Ein Training am Körperspender und ein Proctoring für die ersten klinischen Fälle sind für eine sichere Implementierung der TaTME erforderlich. Die TaTME-Schulungskonzepte müssen weiterhin validiert werden. Die statistischen Auswertungen erster Fallserien deuten auf Lernphasen hin, die mindestens 40 Operationen umfassen. Hiernach werden niedrigere Komplikationsraten und eine akzeptable TME-Qualität erreicht. Auch in vorliegender Fallserie nahm die Morbidität nach > 40 Fällen signifikant ab (Clavien-Dindo ≥ III: 29 vs. 9%). Die Indikation wird bei besonders hohem Risiko (Median: 6 Risikofaktoren, Streubreite: 4 – 8) für ungenügende TME-Qualität und kritisch eingeschränkte Funktionalität gestellt. Für High-Volume-Zentren mit einer Konzentration von entsprechend selektierten Patienten wird eine TaTME-Frequenz von 20 pro Jahr empfohlen. Strukturierte Schulungsprogramme für TaTME sind notwendig und sollen vor der Einführung in die Klinik durchlaufen werden. Der Case-Volume-Effekt und die individualisierte Indikation führen zur Konzentration der Methode an spezialisierten Zentren.

Abstract

Transanal total mesorectal excision (TaTME) is an innovative and technically demanding surgical approach for the treatment of rectal cancer. This review summarises the international consensus statements on prerequisites and training requirements for safe implementation of this complex procedure. Recommendations will be discussed on the basis of the published surveys from dedicated training centres. Furthermore, experience is shared on mentored TaTME cadaveric courses (video) and an initial clinical series of 102 TaTMEs. The procedure should be performed primarily by postgraduate colorectal surgeons. Initially, a structured training program at designated training centers is mandatory. Cadaver training and proctoring are the central elements required to ensure safe implementation of TaTME in clinical practice. However, validation of TaTME training concepts needs further work. Evaluation of the first pioneering series indicates a learning phase with at least 40 operations. Above the cut-off, lower complication rates and acceptable quality of specimen are achieved. In our series, morbidity decreased significantly (Clavien-Dindo ≥ III: 29 vs. 9%). With the indication for TaTME, we find a median of 6 risk factors (4 – 8) for an unfavourable outcome after abdominal TME alone. Only high volume centres with a concentration of appropriately selected patients could aim for a proposed TaTME frequency of 20 per year. Structured training programs for TaTME are justified and must be completed before implementation in clinical practice. The case volume effect for the learning curve and individual patient selection are crucial and support the concentration of the new method in high volume centres.

Schlüsselwörter

Rektumkarzinom - totale mesorektale Exzision - TME - transanale totale mesorektale Exzision - TaTME - Anatomie - Training

Key words

rectal cancer - total mesorectal excision - TME - transanal total mesorectal excision - TaTME - anatomy - training

• Literatur

• 1 Heald RJ. A surgical plane: now ‘holy’ in 4 specialties. Dis Colon Rectum 2018; 61: 1003-1009 doi:10.1097/DCR.0000000000001179
• 2 Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF). S3-Leitlinie Kolorektales Karzinom, Langversion 2.1, 2019, AWMF Registrierungsnummer: 021/007OL,. http://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/kolorektales-karzinom/ Stand: 13.04.2019
• 3 Sylla P, Rattner DW, Delgado S. et al. NOTES transanal rectal cancer resection using transanal endoscopic microsurgery and laparoscopic assistance. Surg Endosc 2010; 24: 1205-1210 doi:10.1007/s00464-010-0965-6
• 4 Hirst A, Philippou Y, Blazeby J. et al. No surgical innovation without evaluation: evolution and further development of the IDEAL framework and recommendations. Ann Surg 2019; 269: 211-220 doi:10.1097/SLA.0000000000002794
• 5 Patel SV, Zhang L, Elsolh B. et al. Spin in articles about minimally invasive transanal total mesorectal excision: an assessment of the current literature. Colorectal Dis 2019; 21: 8-14 doi:10.1111/codi.14451
• 6 Holmer C, Benz S, Fichtner-Feigl S. et al. Transanale totale mesorektale Exzision – eine kritische Standortbestimmung. Chirurg 2019; 90: 478-486 doi:10.1007/s00104-019-0945-x
• 7 Rink A, Aigner F, Biebl M. et al. Transanale totale mesorektale Exzision – eine sinnvolle Operationstechnik zur individualisierten Behandlung von Patienten mit Rektumkarzinom. Coloproctology 2019; DOI: 10.1007/s00053-019-0362-0.
• 8 Aigner F, Biebl M, Fürst A. et al. Trainingskurs transanale totale mesorektale Exzision (TaTME): Konzept und Realisation eines Trainingskurses zur sicheren Anwendung. Chirurg 2017; 88: 147-154 doi:10.1007/s00104-016-0295-x
• 9 Motson RW, Whiteford MH, Hompes R. et al. Current status of trans-anal total mesorectal excision (TaTME) following the Second International Consensus Conference. Colorectal Dis 2016; 18: 13-18 doi:10.1111/codi.13131
• 10 Penna M, Hompes R, Mackenzie H. et al. First international training and assessment consensus workshop on transanal total mesorectal excision (taTME). Tech Coloproctol 2016; 20: 343-352 doi:10.1007/s10151-016-1454-2
• 11 Francis N, Penna M, Mackenzie H. et al. Consensus on structured training curriculum for transanal total mesorectal excision (TaTME). Surg Endosc 2017; 31: 2711-2719 doi:10.1007/s00464-017-5562-5
• 12 Adamina M, Buchs NC, Penna M. et al. St. Gallen consensus on safe implementation of transanal total mesorectal excision. Surg Endosc 2018; 32: 1091-1103 doi:10.1007/s00464-017-5990-2
• 13 Veltcamp Helbach M, van Oostendorp SE. et al. Structured training pathway and proctoring; multicenter results of the implementation of transanal total mesorectal excision (TaTME) in the Netherlands. Surg Endosc 19.03.2019; DOI: 10.1007/s00464-019-06750-w.
• 14 OnkoZert. Erhebungsbogen für Viszeralonkologische Zentren. Im Internet: https://www.onkozert.de/organ/darm/ Stand: 07.07.2019
• 15 Deutsche Krebsgesellschaft e.V.. Jahresbericht der zertifizierten Darmkrebszentren Kennzahlenauswertung 2018. Auditjahr 2017/Kennzahlenjahr 2016 Version A1. dz-jahresbericht_2018_A1_180302_2_2.pdf. Im Internet: https://www.krebsgesellschaft.de/jahresberichte.html?file=files/dkg/deutsche-krebsgesellschaft/content/pdf/Zertifizierung/Jahresberichte mit DOI und ISBN/dz_jahresbericht-2018-A1_180302_2.pdf Stand: 07.07.2019
• 16 Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie e.V. (DGAV). Zertifizierungsordnung in der Kurzform für die CACP. Im Internet: http://www.dgav.de/fileadmin/media/texte_pdf/zertifizierung/zerto/Zertifizierungsordnung_Kurzform_CACP.pdf Stand: 13.04.2019
• 17 Kneist W. A Roadmap to the pelvic autonomic Nerves during transanal Dissection. In: Atallah S, ed. Transanally minimally invasive Surgery (TAMIS) and transanal total mesorectal Excision (taTME). Springer Nature Switzerland AG 2019; 335-342 doi:10.1007/978-3-030-11572-2_32
• 18 Kneist W, Stelzner S, Aigner F. et al. Urethral injury in body donor TaTME training. Coloproctology 2017; 39: 179-183 doi:10.1007/s00053-016-0133-0
• 19 Koedam TWA, Veltcamp Helbach M. et al. Transanal total mesorectal excision for rectal cancer: evaluation of the learning curve. Tech Coloproctol 2018; 22: 279-287 doi:10.1007/s10151-018-1771-78
• 20 Atallah S, Brady RR. The iLappSurgery taTME app: a modern adjunct to the teaching of surgical techniques. Tech Coloproctol 2016; 20: 665-666 doi:10.1007/s10151-016-1509-4
• 21 Knol J, Bonjer J, Houben B. et al. New paradigm of live surgical education: synchronized deferred live surgery. J Am Coll Surg 2018; 227: 467-473 doi:10.1016/j.jamcollsurg.2018.07.660
• 22 Advances in Surgery Channel (AIS Channel). The ultimate surgical training experience. Im Internet: https://aischannel.com/about-ais-channel/ Stand 13.04.2019
• 23 McLemore EC, Harnsberger CR, Broderick RC. et al. Transanal total mesorectal excision (taTME) for rectal cancer: a training pathway. Surg Endosc 2016; 30: 4130-4135 doi:10.1007/s00464-015-4680-1
• 24 Stelzner F. Chirurgie ohne Anatomie?. Chirurg 2016; 87: 683-687 doi:10.1007/s00104-016-0199-9
• 25 Wynn GR, Austin RCT, Motson RW. Using cadaveric simulation to introduce the concept and skills required to start performing transanal total mesorectal excision. Colorectal Dis 2018; 20: 496-501 doi:10.1111/codi.14034
• 26 Atallah SB, DuBose AC, Burke JP. et al. Uptake of transanal total mesorectal excision in North America: initial assessment of a structured training program and the experience of delegate surgeons. Dis Colon Rectum 2017; 60: 1023-1031 doi:10.1097/DCR.0000000000000823
• 27 Penna M, Whiteford M, Hompes R. et al. Developing and assessing a cadaveric training model for transanal total mesorectal excision: initial experience in the UK and USA. Colorectal Dis 2017; 19: 476-484 doi:10.1111/codi.13525
• 28 Knol J, Keller DS. Cognitive skills training in digital era: a paradigm shift in surgical education using the TaTME model. Surgeon 2019; 17: 28-32 doi:10.1016/j.surge.2018.03.008
• 29 Abbott SC, Stevenson ARL, Bell SW. et al. An assessment of an Australasian pathway for the introduction of transanal total mesorectal excision (taTME). Colorectal Dis 2018; 20: O1-O6 doi:10.1111/codi.13964
• 30 Deijen CL, Tsai A, Koedam TW. et al. Clinical outcomes and case volume effect of transanal total mesorectal excision for rectal cancer: a systematic review. Tech Coloproctol 2016; 20: 811-824 doi:10.1007/s10151-016-1545-0
• 31 Rubinkiewicz M, Truszkiewicz K, Wysocki M. et al. Evaluation of the learning curve of transanal total mesorectal excision: single-centre experience. Videosurgey Miniinv 2019; DOI: 10.5114/wiitm.2019.82733.
• 32 Lee L, Kelly J, Nassif GJ. et al. Defining the learning curve for transanal total mesorectal excision for rectal adenocarcinoma. Surg Endosc 2018; DOI: 10.1007/s00464-018-6360-4.
• 33 Caycedo-Marulanda A, Ma G, Jiang HY. Transanal total mesorectal excision (taTME) in a single-surgeon setting: refinements of the technique during the learning phase. Tech Coloproctol 2018; 22: 433-443 doi:10.1007/s10151-018-1812-3
• 34 Penna M, Hompes R, Arnold S. et al. Transanal Total Mesorectal Excision: international registry results of the first 720 cases. Ann Surg 2017; 266: 111-117 doi:10.1097/SLA.0000000000001948
• 35 Penna M, Hompes R, Arnold S. et al. Incidence and risk factors for anastomotic failure in 1594 patients treated by Transanal Total Mesorectal Excision: results from the international TaTME registry. Ann Surg 2019; 269: 700-711 doi:10.1097/SLA.0000000000002653