Hochenergetische extrakorporale Stoßwellentherapie bei verzögerter Heilung von Kahnbeinfrakturen und Pseudarthrosen: eine retrospektive Analyse der Konsolidierungsrate und therapieentscheidungsrelevanter Faktoren

Zusammenfassung

Hintergrund In der Behandlung von Kahnbeinpseudarthrosen gelten operative Verfahren als der „Goldstandard“. Diese sind jedoch mit möglichen Komplikationen vergesellschaftet und bedeuten meist einen beträchtlichen operativen Aufwand. Die hochenergetische extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWT) stellt ein nicht-invasives Therapieverfahren dar, welches in der Behandlung von Pseudarthrosen eingesetzt wird. Ziel der Studie war die Untersuchung der Konsolidierungsrate und des klinischen Behandlungsergebnisses bei verzögerter Heilung von Kahnbeinfrakturen und bei Kahnbeinpseudarthrosen nach ESWT.

Patienten und Methoden Von 2010 bis 2017 wurden 42 Patienten (37 Männer und 5 Frauen) mit einem Durchschnittsalter von 28,3 (15–70) Jahren aufgrund einer verzögerten Knochenheilung einer Kahnbeinfraktur (21) bzw. einer Kahnbeinpseudarthrose (21) mittels ESWT und anschließender Ruhigstellung im Unterarmgipsverband mit Daumeneinschluss von 6–8 Wochen behandelt. Bei 13 Patienten war primär eine Behandlung der Kahnbeinfraktur erfolgt, 8mal mittels alleiniger Ruhigstellung, 5mal mittels Verschraubung. Von den 29 primär nicht behandelten Patienten waren 5 sekundär erfolglos operativ therapiert worden, 2mal mittels Verschraubung und 3mal mittels Transplantation einer medialen Femurkondyle. Die Knochenheilung wurde nach 10–12 Wochen mittels Feinschnitt-Computertomographie in Längsrichtung des Kahnbeines überprüft, wobei das Kahnbein als geheilt eingestuft wurde, so sich eine Durchbauung von mehr als 50 % seines Querschnitts fand. Es wurde analysiert, welche Faktoren die Heilung (Lokalisation der Fraktur/Pseudarthrose, skapholunärer Winkel, Alter der Patienten, Body Mass Index (BMI), Tabak- sowie Alkoholkonsum) beeinflussen. Zusätzlich konnte eine klinische Nachuntersuchung von 34 Patienten erfolgen, dabei kamen der DASH-Fragebogen, der Mayo Wrist Score sowie zur Analyse der Schmerzangaben die Visuell Analog Skala (VAS) zur Anwendung.

Ergebnisse Bei 71 % der Patienten kam es durch die Anwendung der ESWT zu einer Konsolidierung. Bei 7 der 8 Patienten mit Ruhigstellung sowie 4 der 5 Patienten mit Kahnbeinverschraubung als Primärtherapie kam es nach der ESWT zur knöchernen Heilung des Kahnbeines. Bei den sekundär erfolglos operativ behandelten 5 Patienten kam es bis auf einen Patienten nach Transplantation einer medialen Femurkondyle zur knöchernen Heilung. 15 der 24 nicht vorbehandelten Kahnbeine heilten nach der ESWT knöchern aus. Der Zeitraum zwischen der ESWT und der dokumentierten Heilung betrug im Mittel 8,4 Monate (256 Tage).

Hinsichtlich verschiedener Einflussfaktoren wie Frakturlage, skapholunärer Winkel, Alkohol- und Tabakkonsum sowie biometrischen Faktoren wie Alter und BMI konnte kein signifikanter Unterschied zwischen den mittels ESWT erfolgreich bzw. erfolglos behandelten Patienten festgestellt werden. Die Nebenwirkungen der ESWT begrenzten sich auf temporäre lokale Rötungen und petechiale Blutungen.

Schlussfolgerung Die ESWT ist sowohl zur Behandlung einer verzögerten Heilung einer Kahnbeinfraktur als auch etablierten Kahnbeinpseudarthrose mit einer Ausheilungsrate von 71 % durchaus geeignet, zumal die klinischen Ergebnisse, was die Komplikationen, die Beweglichkeit und die Schmerzen betrifft, befriedigend sind. Allerdings bedarf es weiterer Untersuchungen z. B. des morphologischen Erscheinungsbildes, um herauszuarbeiten, welche Frakturen/Pseudarthrosen das Potenzial zur knöchernen Heilung nach ESWT haben und welche eher nicht.

Abstract

Background Operative procedures are considered gold standard in the treatment of scaphoid nonunion, albeit their considerable complexity and the risk of intraoperative complications. High energy extracorporeal shockwave therapy (ESWT) offers a non-invasive treatment option for scaphoid nonunion. The aim of this study was to explore the rate of bony consolidation and further outcome variables in patients with delayed union of scaphoid fractures and scaphoid nonunion treated with ESWT.

Patients and methods Due to delayed union (21) or nonunion (21) of a scaphoid fracture 42 patients (37 men, and 5 women) with an average age of 48,3 (15–66) years underwent ESWT followed by immobilization in a forearm cast including the proximal phalanx of the thumb for 6 to 8 weeks. In 13 patients the fracture was initially treated, 8 with immobilization, 5 with screw fixation. In 5 of the 29 patients without an initially treatment, the fracture resp. nonunion was secondarily treated with screw fixation (2) or a medial femur condyle (3) but failed to heal. 10 to 12 weeks after the ESWT bony healing was controlled with computed scanning in the long axis of the scaphoid. If 50 % of diameter of the scaphoid showed trabecula bony healing was considered. Factors with potential influence on bony healing (site of the fracture/nonunion, scapholunate angle, patient´s age, Body Mass Index, smoking and alcohol consume) were analyzed. In addition, 34 patients underwent a clinical follow-up examination including DASH and Mayo Wrist Score, pain analyzes (VAS).

Results Seventy-one per cent of patients showed scaphoid fracture consolidation using ESWT. In 7 out of 8 patients with conservative treatment and in 4 out of 5 patients with screw fixation of the initial fracture bony healing was achieved. From the 5 patients with secondary surgical treatment of the scaphoid only 1 patient, treated with a medial femur condyle, failed to heal the scaphoid. 15 out of the 24 initially non-treated scaphoid fractures healed. The time between ESWT and the documented bony healing averaged 8.4 months (256 days). Neither fracture site, nor the scapholunate angle, alcohol and tobacco use, as well as biometric factors, such as age and BMI had influence on the success rate of the ESWT. Side effects of the ESWT were limited to local skin irritations and petechial bleedings.

Conclusion ESWT has a positive effect regarding bony healing of scaphoid fracture with delayed fracture healing and nonunion with a success rate of 71 %. The complication rate is low, and the clinical results regarding wrist motion and pain are satisfying. Further investigations are necessary to evaluate the input of fracture/nonunion characteristics like the morphological appearance on bony healing.

Schlüsselwörter

Skaphoidpseudarthrose - verzögerte Heilung - hochenergetische extrakorporale Stoßwellentherapie - ESWT

Key words

Scaphoid nonunion - delayed union - Extracorporeal Shockwave Therapy - ESWT

• Literatur

• 1 Langer MF, Oeckenpöhler S, Breiter S. et al. Anatomie und Biomechanik des Kahnbeins. Orthop 2016; 45: 926-937
• 2 Krimmer H, Schmitt R, Herbert T. Kahnbeinfrakturen – Diagnostik, Klassifikation und Therapie. Unfallchirurg 2000; 103: 812-819
• 3 Haisman JM, Rohde RS, Weiland AJ. Acute Fractures of the Scaphoid. J Bone Jt Surg Am 2006; 88: 2750-2758
• 4 Yeo JH, Kim JY. Surgical Strategy for Scaphoid Nonunion Treatment. J Hand Surg Asian-Pac Vol 2018; 23: 450-462
• 5 Zelle BA, Gollwitzer H, Zlowodzki M. et al. Extracorporeal Shock Wave Therapy: Current Evidence. J Orthop Trauma 2010; 24
• 6 Waitayawinyu T, Pfaeffle J, McCallister W. et al. Management of Scaphoid Nonunions. Orthop Clin North Am 2007; 38: 237-249
• 7 Vogel J, Rompe J-D, Hopf C. et al. Die Hochenergetische Extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWT) in der Behandlung von Pseudarthrosen. Z Orthop Unf 1997; 145-149
• 8 Birnbaum K, Wirtz D, Siebert C. et al. Use of extracorporeal shock-wave therapy (ESWT) in the treatment of non-unions. Arch Orthop Trauma Surg 2002; 122: 324-330
• 9 Willems A, van der Jagt OP, Meuffels DE. Extracorporeal shock wave treatment for delayed-union and nonunion fractures; a systematic review. J Orthop Trauma 2019; 33: 97-103
• 10 Everding J, Freistühler M, Stolberg-Stolberg J. et al. Extrakorporale fokussierte Stoßwellentherapie zur Behandlung von Pseudarthrosen. Unfallchirurg 2017; 120: 969-978
• 11 GraphPad Software. Prism – graphpad.com. Im Internet: https://www.graphpad.com/scientific-software/prism/ Stand: 05.03.2019
• 12 Cacchio A, Giordano L, Colafarina O. et al. Extracorporeal Shock-wave Therapy Compared with Surgery for Hypertrophic Long-bone Nonunions. J Bone Jt Surg Am 2009; 91: 2589-2597
• 13 Schaefer M, Siebert HR. Fracture of the semilunar bone. Unfallchirurg 2002; 105: 540-552 quiz 52–53
• 14 Zura R, Xiong Z, Einhorn T. et al. Epidemiology of Fracture Nonunion in 18 Human Bones. JAMA Surg Am 2016; 151: e162775-e162775
• 15 Bervian MR, Ribak S, Livani B. Scaphoid fracture nonunion: correlation of radiographic imaging, proximal fragment histologic viability evaluation, and estimation of viability at surgery. Int Orthop 2015; 39: 67-72
• 16 Sakuma M, Nakamura R, Imaeda T. Analysis of Proximal Fragment Sclerosis and Surgical Outcome of Scaphoid Non-Union by Magnetic Resonance Imaging. J Hand Surg Br 1995; 20: 201-205
• 17 Alvarez R. Preliminary Results on the Safety and Efficacy of the OssaTron^® for Treatment of Plantar Fasciitis. Foot Ankle Int 2002; 23: 197-203
• 18 Rompe J-D, Küllmer K, Vogel J. et al. Extrakorporale Stoßwellentherapie. Orthop 1997; 26: 215-228
• 19 Ogden JA, Tóth-kischkat A, Schultheiss R. Principles of Shock Wave Therapy. Clin Orthop Relat Res 2001; 387: 8-17