Chirurgische Optionen bei Trikuspidalklappeninsuffizienz

Zusammenfassung

Trikuspidalklappeninsuffizienz (TI) ist eine häufige Begleitdiagnose bei Patienten mit einem dominierend linkskardialen Vitium oder auch einer myokardialen Dysfunktion. Daneben können Patienten mit einer Reihe von anderen Grunderkrankungen, wie etwa infektiöser Endokarditis oder auch schrittmacherpflichtiger Herzrhythmusstörung, von einer isolierten TI betroffen sein. Bei schwerer Ausprägung der TI stellt eine Operation in vielen Fällen den heute praktizierten therapeutischen Standard dar, wenn auch die aktuelle Datenlage sehr lückenhaft ist und die Empfehlungen der Fachgesellschaften einen niedrigen Evidenzlevel aufweisen. Diese Arbeit beschreibt die heute verfügbaren chirurgischen Optionen zur Therapie der primären und sekundären TI mit Berücksichtigung der komplexen diagnostischen und therapeutischen Konstellation im Falle der letztgenannten Form.

Abstract

Tricuspid valve regurgitation (TR) commonly accompanies left-sided heart disease and also other conditions associated with myocardial dysfunction. Further, in a number of other diseases, e.g. infective endocarditis, rhythm disorders necessitating the use of a permanent pacemaker etc., patients may present with isolated TR. Surgery represents the standard of care in many cases with severe TR. However, solid clinical data for most forms of tricuspid valve surgery are yet scarce. Likewise current guidelines concerning tricuspid valve surgery exclusively demonstrate low level of evidence. This work describes currently available techniques of surgical treatment of primary and secondary TR, considering the complexity of the diagnostic and the therapeutic path for the latter form.

Was ist wichtig?

• Rekonstruktive Verfahren durch Anuloplastie und ggf. Segelrekonstruktion oder Chordaplastik sollten vor dem Hintergrund der prothesenassoziierten Komplikationen in der Trikuspidalklappenposition gegenüber einem Klappenersatz wo immer möglich den Vorrang erhalten.

• Bei primärer Trikuspidalklappeninsuffizienz (TI) im Erwachsenenalter können lokal begrenzte strukturelle Defekte an den Trikuspidalklappensegeln und subvalvulären Elementen als Folge von entzündlichen Prozessen (infektiöse Endokarditis) oder auch nach mechanischer Schädigung durch Katheter oder bei Adhäsion mit chronischen Implantaten (z. B. Schrittmachersonden) in der Regel mit einer Kombination aus Segelplastik und Anuloplastie behoben werden.

• Eine sekundäre (funktionelle) TI bei TK-Ringdilatation (z. B. infolge langjährigem Vorhofflimmern) oder bei RV-Dilatation und pulmonaler Hypertonie lässt sich meistens durch Anuloplastie therapieren, allerdings könnte bei massiver RV-Dilatation ein Klappenersatz hinsichtlich Vorhersagbarkeit des funktionellen Ergebnisses zu bevorzugen sein. Hierbei stellt das erhöhte Risiko eines perioperativen Rechtsherzversagens insbesondere bei Vorliegen einer schweren pulmonalen Hypertonie eine diagnostische und therapeutische Herausforderung dar.

Schlüsselwörter

Trikuspidalklappeninsuffizienz - Endokarditis - Klappenrekonstruktion - Trikuspidalklappenersatz - Anuloplastie

Key words

annuloplasty - endocarditis - valve repair - tricuspid valve replacement - tricuspid valve regurgitation

• Literatur

• 1 Baumgartner H, Falk V, Bax JJ. et al. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J 2017; 38: 2739-2791
• 2 Arsalan M, Walther T, Smith 2nd RL. et al. Tricuspid regurgitation diagnosis and treatment. Eur Heart J 2017; 38: 634-638
• 3 Musci M, Siniawski H, Pasic M. et al. Surgical treatment of right-sided active infective endocarditis with or without involvement of the left heart: 20-year single center experience. Eur J Cardiothorac Surg 2007; 32: 118-125
• 4 Lin G, Nishimura RA, Connolly HM. et al. Severe symptomatic tricuspid valve regurgitation due to permanent pacemaker or implantable cardioverter-defibrillator leads. J Am Coll Cardiol 2005; 45: 1672-1675
• 5 Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ. et al. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). Eur Heart J 2015; 36: 3075-3128
• 6 David TE, Gavra G, Feindel CM. et al. Surgical treatment of active infective endocarditis: a continued challenge. J Thorac Cardiovasc Surg 2007; 133: 144-149
• 7 Karabulut A, Surgit O, Akgul O. et al. “Removal without replacement” strategy for uncontrolled prosthetic tricuspid valve endocarditis associated with abortion sepsis. Heart Surg Forum 2011; 14: E357-E359
• 8 Dreyfus GD, Martin RP, Chan KM. et al. Functional tricuspid regurgitation: a need to revise our understanding. J Am Coll Cardiol 2015; 65: 2331-2336
• 9 Lancellotti P, Tribouilloy C, Hagendorff A. et al. Recommendations for the echocardiographic assessment of native valvular regurgitation: an executive summary from the European Association of Cardiovascular Imaging. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2013; 14: 611-644
• 10 Chen Y, Liu JH, Chan D. et al. Prevalence, Predictors and Clinical Outcome of Residual Pulmonary Hypertension Following Tricuspid Annuloplasty. J Am Heart Assoc 2016; 5: pii:e003353 doi:10.1161/JAHA.116.003353
• 11 Kainuma S, Funatsu T, Kondoh H. et al. Beneficial effects of restrictive annuloplasty on subvalvular geometry in patients with functional mitral regurgitation and advanced cardiomyopathy. J Thorac Cardiovasc Surg 2018; 156: 630-638.e1
• 12 Dreyfus GD, Raja SG, John Chan KM. Tricuspid leaflet augmentation to address severe tethering in functional tricuspid regurgitation. Eur J Cardiothorac Surg 2008; 34: 908-910
• 13 Chikwe J, Itagaki S, Anyanwu A. et al. Impact of Concomitant Tricuspid Annuloplasty on Tricuspid Regurgitation, Right Ventricular Function, and Pulmonary Artery Hypertension After Repair of Mitral Valve Prolapse. J Am Coll Cardiol 2015; 65: 1931-1938
• 14 Fukuda S, Gillinov AM, McCarthy PM. et al. Determinants of recurrent or residual functional tricuspid regurgitation after tricuspid annuloplasty. Circulation 2006; 114 (Suppl. 01) I582-I587
• 15 Yilmaz O, Suri RM, Dearani JA. et al. Functional tricuspid regurgitation at the time of mitral valve repair for degenerative leaflet prolapse: the case for a selective approach. J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 142: 608-613
• 16 David TE, David CM, Manlhiot C. Tricuspid annulus diameter does not predict the development of tricuspid regurgitation after mitral valve repair for mitral regurgitation due to degenerative diseases. J Thorac Cardiovasc Surg 2018; 155: 2429-2436
• 17 Jouan J, Mele A, Florens E. et al. Conduction disorders after tricuspid annuloplasty with mitral valve surgery: Implications for earlier tricuspid intervention. J Thorac Cardiovasc Surg 2016; 151: 99-103
• 18 Anselmi A, Ruggieri VG, Harmouche M. et al. Appraisal of Long-Term Outcomes of Tricuspid Valve Replacement in the Current Perspective. Ann Thorac Surg 2016; 101: 863-871
• 19 Mihos CG, Pineda AM, Santana O. et al. Tricuspid Valve Repair with Pericardial Tube Placement via a Right Minithoracotomy. J Heart Valve Dis 2015; 24: 338-341
• 20 Konstam MA, Kiernan MS, Bernstein D. et al. Evaluation and Management of Right-Sided Heart Failure: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2018; 137: e578
• 21 Park JB, Lee SP, Lee JH. et al. Quantification of Right Ventricular Volume and Function Using Single-Beat Three-Dimensional Echocardiography: A Validation Study with Cardiac Magnetic Resonance. J Am Soc Echocardiogr 2016; 29: 392-401
• 22 Tsuda K, Koide M, Kunii Y. et al. Simplified model for end-stage liver disease score predicts mortality for tricuspid valve surgery. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2013; 16: 630-635