Gastkommentar zur S2k-Leitlinie (AWMF-Register-Nr. 024/006) „Betreuung von Neugeborenen diabetischer Mütter“

Die diensthabende Neonatologin wird Samstagnacht in den Kreißsaal gerufen. Es geht um die Erstuntersuchung eines – nach spontan einsetzenden Wehen – am Termin vaginal entbundenen Risiko-Neugeborenen. Die 34-jährige, verheiratete Mutter des Kindes hat seit dem 10.Lebensjahr Typ-1-Diabetes ohne bisher nachweisbare Folgekomplikationen und nahm schon 3 Monate vor der Konzeption 800 µg Folsäure am Tag ein. Sie hatte perikonzeptionell HbA1c-Werte von 6,3 und 6,4%, am Ende der Schwangerschaft lag sie bei 5,3%. Diese gute Einstellung erreichte sie mit einer Insulinpumpentherapie. Die Unterstützung durch ihren Ehemann war vorbildlich. Die Untersuchung des Kindes ergibt keine Auffälligkeiten. Neonatologin und Kreißsaal-Team sind sich einig: Der 3800 g schwere und rosige Junge (Apgar 9/10/10) soll gleich angelegt und klinisch beobachtet werden. Mit etwa 2,5 Lebensstunden (vor dem nächsten Anlegen) wird die erste kapilläre Blutzuckermessung vereinbart, noch vor Verlegung aus dem Kreißsaal. Der telefonisch übermittelte BZ-Wert liegt bei 42 mg/dl (2,3 mmol/l). Mutter und Kind werden daraufhin gemeinsam auf die Wöchnerinnen-Station verlegt und 3 Tage später entlassen. Das Kind wird voll gestillt.

Bei diesem Fall mit gutem Verlauf und gutem Ausgang ist das Neugeborenen entsprechend der Leitlinie „Betreuung Neugeborener diabetischer Mütter“ betreut worden [1]. Die Realität sieht allerdings ganz anders aus. Höchstens die Hälfte der diabetischen Mütter nimmt ausreichend Folsäure ein oder bietet eine zielgerechte HbA1c–Einstellung, die Mehrzahl der Frauen wird ungeplant schwanger. Auch heute ist noch immer eine große Zahl Neugeborener diabetischer Mütter in die Kategorie „Risiko“ einzuordnen: zu früh geboren, große Fehlbildungen, zu dick, malträtiert durch Hängenbleiben im Geburtskanal, zyanotisch nach Luft schnappend, unterzuckernd und später tiefgelb, im schlimmsten Fall schon bei Geburt verstorben. Neonatologen sehen sich nicht selten mit diesen Risiken ohne irgendeine Vorwarnung konfrontiert. Man erwartet dann von ihnen, dass sie das, was über Jahre und in den letzten 40 Wochen der Schwangerschaft nicht gut gelaufen ist, in Ordnung bringen.

Die in aktualisierter Fassung vorliegende Leitlinie fügt sich in die Erfordernisse der interdisziplinären Betreuung von diabetischen Müttern mit Typ-1- und Typ-2-Diabetes oder Gestationsdiabetes ein. Beteiligt sind u. a. Diabetologen, Hausärzte, Frauenärzte, Geburtsmediziner, Augenärzte, Anästhesisten, Pflegepersonal, Hebammen und schließlich – Neonatologen und Kinderärzte. Für die diabetologische Betreuung gibt es eigene S3-Leitlinien (AWMF-Register-Nr. 057/023 und 057/008).

Welche Orientierung bietet die Neugeborenen-Leitlinie? Erstens wird darauf verwiesen, dass bei präkonzeptionell bekanntem Diabetes insbesondere die immer noch hohe Fehlbildungsrate zu erhöhter perinataler Mortalität beiträgt. Die diabetische Embryopathie kann aber durch präkonzeptionelle Beratung, konsequente diabetologische Betreuung, effektive Folsäure-Supplementierung und optimiertes perikonzeptionelles HbA1c-Niveau signifikant verbessert werden.

Zweitens hilft die Leitlinie, die verschiedenen Symptome der diabetischen Fetopathie nach Bedeutung und Häufigkeit zu sortieren. Quantitativ steht dabei die neonatale Hypoglykämie im Vordergrund. Bevor aber eine Hypoglykämie diagnostiziert und Interventionen eingeleitet werden, sind die Blutzucker-Referenzbereiche (Mittelwert sowie 5. Perzentile) in Abhängigkeit von den Lebensstunden zur Kenntnis zu nehmen und die Frage zu beantworten, ob eine perinatale Azidose vorgelegen hat. Nur so können notwendige Behandlungen eingeleitet werden, und unnötige Interventionen unterbleiben. Klar ist auch, dass wegen der heute bekannten neurologischen Folgen unbedingt schwere, symptomatische und prolongierte Hypoglykämien vermieden werden müssen. Aus meiner Sicht würde ich noch die hohe, nach aktuellen Studien tendentiell weiter steigende Rate von LGA-Neugeborenen anfügen. In einer ambitionierten, randomisierten Multizenter-Studie mit Schwangerschaften von Müttern mit Typ-1-Diabetes sollte die Effektivität der kontinuierlichen Echtzeit-Gewebezuckermessung (rtCGM) im Vergleich zu kapillärer Selbstmessung geprüft werden. Am Ende boten 44% der Neugeborenen in der Interventionsgruppe und 36% in der Kontrollgruppe den Befund eines extremen LGA-Status oberhalb der 97,7. Gewichtsperzentile nach Geschlecht und Gestationsalter [2].

Drittens weist die Leitlinie deutlich auf die Hypoglykämiediagnostik und den Entscheidungskorridor hin, wann genau eine bukkale Prävention durch Glukosegel ausreichend ist, wann Stillen oder orale Nahrungszufuhr einzusetzen sind, wann eine I.v.-Gabe von Glukose indiziert ist. Und warum bei allen Maßnahmen Mutter und Kind unter keinen Umständen getrennt werden sollten. Noch immer werden in deutschen Kliniken aus der Ferse des Neugeborenen unmittelbar nach der Geburt oder nach 30 Min Blutstropfen gewonnen, was bei asymptomatischen Kindern viel zu früh ist und den physiologischen, postnatalen Nadir unberücksichtigt lässt. Ein besonders auffälliges Beispiel findet sich in einer holländischen Gestationsdiabetes-Studie mit erster Blutzuckermessung nach 1 Lebensstunde – hierbei seien bereits 66,3% der milden und 81,4% der schweren „Hypoglykämien“ entdeckt worden [3]. Als Erwachsenen-Diabetologe habe ich erstaunt zur Kenntnis genommen, dass sich ein Neugeborenes, das sich nach aller Erfahrung nicht an seine Geburt im Detail erinnern kann, sehr wohl aber ein Schmerzgedächtnis entwickelt, nämlich dann, wenn unnötig häufig in seine Ferse gestochen wird: Das Kind schreit heftig bei Folgepunktionen. Das heißt: So wenig wie möglich und nur so häufig wie nötig stechen.

Viertens behandelt die Leitlinie detailliert präanalytische und technische Probleme der Blutzuckermessung selbst, was vielfach unterschätzt wird, aber für jeden Fall von diagnostischer Blutzuckermessung in allen Lebensaltern von Bedeutung ist. Von daher sollten jedem Neonatologen bei der Beurteilung von Blutzuckerwerten als „Point-of-Care“(POCT)-Messungen im Kreißsaal die möglichen Fehler bewusst sein. Kapilläres Blut unterscheidet sich von venösem Plasma, bei offenem Ductus Botalli kann Galaktose zu falsch hohen Werten führen, hohe Hämatokritwerte stören zusätzlich und bei Messung im Zentrallabor ist (wegen der Transportzeit) auf korrekte Glykolysehemmung in vitro durch NaF und Citrat zu achten. Am wichtigsten aber: Gerade bei niedrigen Blutzuckerwerten sind Sensitivität und Spezifität der POCT-Geräte unzureichend. Nicht überall ist eine direkte, Hk-unabhängige Bestimmung der Glukoseaktivität möglich, wie z. B. mit Blutgas-Analysegeräten.

Letztlich ist es eine besondere Stärke der Leitlinie, eindeutige Empfehlungen zur Struktur- und Prozessqualität zu geben. Geburts- und Kinderabteilung sollen in einem Haus sein. Bei allen insulinbehandelten Schwangeren sind die geeigneten Kliniken sogenannte Perinatalzentren – mit neonatologischer Versorgung rund um die Uhr, heute würde man 365/7/24 sagen. Alle anderen Frauen sollten eine Geburtsklinik mit perinatalem Schwerpunkt wählen. Ich möchte davor warnen, zu glauben, der gute Verlauf während der Schwangerschaft einer Frau mit Diabetes sei automatisch mit einer problemlosen Geburt und völlig unauffälligen Neugeborenen assoziiert. Hier treten immer wieder Überraschungen auf, sodass sich der Neonatologe nicht selten im Eilschritt zum Kreißsaal begeben muss, wo er dringend erwartet wird. An eine sekundäre Verlegung eines in kritischem Zustand befindlichen Neugeborenen per Baby-Notarztwagen in ein Zentrum mag man dabei gar nicht denken.

Der Überwachungs- und Therapiealgorithmus, dargestellt in einem übersichtlichen Ablaufschema, sollte in jedem Kreißsaal oder OP verfügbar sein. Dieser Algorithmus zeigt die Möglichkeiten der Hypoglykämie-Prävention genauso auf wie den Zeitpunkt, wann ein Kinderarzt zugezogen werden sollte, wann eine Glukoseinfusion indiziert ist und wann Entwarnung gegeben werden kann. Eine geeignete Klinik muss sich also daran messen lassen, ob sie eine zuverlässige, bettseitige Blutglukosemessung anbieten kann und ob sie in der Lage ist, eine I.v.-Glukose-Therapie des Neugeborenen durchzuführen. Und wenn dann alles gut überstanden ist, darf die Bedeutung des Stillens für die Mutter-Kind-Bindung und die Gesundheitsförderung der Kinder (und Mütter) nicht unterschätzt werden. Die professionelle Stillberatung sollte daher schon präpartal beginnen.

Zum Schluss möchte ich ein Merkmal guter ärztlicher Praxis herausstellen. Die Neugeborenen diabetischer Mütter könnten viel besser auf ihre Risiken hin neonatologisch betreut werden, wenn den erstversorgenden Kinderärzten die Diabetes-Vorgeschichte der Mütter, der Verlauf der Diabeteseinstellung während der Schwangerschaft und die Entwicklung des intrauterinen Wachstums mitgeteilt würde. Dies gilt es noch zu verbessern.

• Literatur

• 1 AWMF-Leitlinienregister 024/006 „Betreuung von Neugeborenen diabetischer Mütter“ 2017
• 2 Feig D, Donovan K, Corcoy R. et al. Continuous glucose monitoring in pregnant women with type 1 diabetes (CONCEPTT): a multicentre international randomised controlled trial. Lancet 2017; 390: 2347-2359
• 3 Voormolen D, de Wit L, van Rijn B. et al Neonatal Hypoglycemia Following Diet-Controlled and Insulin-Treated Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 2018; Apr 13. pii: dc180048 DOI: 10.2337/dc18-0048.. [Epub ahead of print]